咬合重建

袁月

袁月

（吉林大学口腔医院130021）

【中图分类号】R78【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）02-0086-04

1.种植体与天然牙生物力学的不同特点

讨论咬合与种植修复的关系就要先了解种植体与天然牙的区别，种植体与天然牙的生物力学存在明显不同，主要表现在以下方面。

1.1连接方式

天然牙通过牙周膜悬吊在牙槽窝中；而种植体是与骨组织直接结合的功能性连接，种植体与骨组织之间无任何类似牙周膜的软组织起到受力时的缓冲作用。由于缺少牙周膜，种植体的轴向动度大约3～5μm，仅为天然牙的1/20～1/5[2]。

1.2感受器及灵敏度天然牙靠牙周膜上的机械感受器感觉应力负荷，敏感性较高；种植体依靠骨感知，参与传导的功能性神经纤维数量远少于天然牙，感觉灵敏度和定位能力明显低于天然牙[3]。天然牙可感觉到20μm左右的干扰，种植体的感觉灵敏度与对颌牙列的状况和种植义齿的修复方式相关，如对颌是天然牙，种植固定义齿修复可感觉到48μm干扰，种植体支持无牙颌覆盖义齿的灵敏度仅为108μm；当对颌也是种植固定义齿修复时只能感觉到60μm的干扰[4]。

2.牙合与颞下颌关节及口颌系统

牙合与颞下颌关节及口颌系统的肌肉、韧带，同处于一个功能系统之中，彼此在解剖位置及生理功能上相互关联和影响。很多患者由于牙列缺损，加之牙齿严重磨耗，造成颌间垂直距离变低，面下1/3变短，呈低位咬合。这样，就干扰和破坏了牙合与TMJ生理平衡关系，久之易导致颞下颌关节紊乱病。因此，需对这些患者进行咬合重建治疗，即以修复的方法适当地恢复垂直距离，重建正常的牙合关系，使之适应于TMJ及颌面肌肉的解剖生理，从而恢复口颌系统的正常功能。低位咬合患者易导致TMD的理论基础[1]是咬合高度与关节内压直接相关，当牙齿严重磨耗等因素导致垂直距离降低，关节腔隙减少，关节内压随之升高，关节组织受压、损伤、疼痛相继发生;咬合高度与髁突位置也直接相关，髁突位置后移，髁突后间隙所充满的软组织不堪受压，即感不适；咬合高度还与口颌系统肌疲劳感有关，低位咬合者闭口时其闭口肌强烈收缩，传给中枢神经系统一个较强的刺激信号，它可能引起大脑皮质咀嚼区过度兴奋，时间一长可使中枢神经系统产生肌疲劳感。另外，研究表明，当咬合丧失或低位咬合时，升颌肌收缩超过正常咬合高度，肌浆膜内的张力增大而压迫局部血管，使血供减少，肌组织缺氧代谢，乳酸潴留，且ATP产生不足，使肌肉易疲劳、肌梭内感受器刺激阈下降，而表现为疼痛。因此，对低位咬合患者通过恢复其咬合高度来治疗TMD具有积极的意义。咬合重建升高了咬合，可使髁突前移，减缓了髁突对关节后部软组织的压迫，翼外肌随之放松，关节内压降低，关节局部症状因而缓解。同时减少了咀嚼肌张力，消除了肌肉异常活动的病理环境，肌压痛的症状也得到了改善。

3.过度磨耗的临床表现及分度

3.1过度磨耗临床表现过度磨耗所导致牙体硬组织病损最为常见，若牙体硬组织病损进一步发展将直接侵袭牙髓组织，而出现牙髓过敏或牙髓活力降低及坏死，甚至是牙髓炎等病损。由于过度磨耗破坏了正常的咬合关系，向牙周支持组织所施加的非生理性负荷，若配合其他致病因素可导致牙周支持组织发生病损。一旦咬合异常随时间推移而延误治疗，则可引起咀嚼肌的紧张及痉挛、开口受限、疼痛等症状，最终导致咀嚼肌功能的紊乱。若在临床上出现颞下颌关节的运动异常、弹响及其他性质的杂音、疼痛不适等症状体征，则提示已发生了颞下颌关节的器质性病变。

3.2过度磨耗分度临床上根据牙体组织的磨耗程度，一般将咬合过低患者病情分为3度。轻度：牙齿轻度磨耗，部分切缘1/3磨耗；中度：面容改变，垂直距离变低，咀嚼疲劳感；重度：面下1/3距离变短，垂直距离过低，关节疼痛，头晕，疲劳感过重。

4.过度磨耗引起咬合过低的治疗方法

磨耗过重的患者在临床上普遍使用咬合重建的修复方法。咬合重建属于咬合重整的一种，主要指采用修复的方法通过重新建立上、下颌牙列咬合面形态的方法建立新的咬合接触关系。

5.咬合重建的适应证及禁忌证

适应证：牙列缺损、牙齿重度磨耗、颌面形态受到破坏，不能舒适地执行咀嚼与咬合功能者；各种原因导致的错牙合畸形、咬合紊乱，影响功能和美观，而使用正常正畸治疗方法不能完全解决者；有充分证据显示可以通过调整咬合关系改善颞下颌关节肌肉与整个咀嚼系统的协调性。

禁忌证：牙周病变较重，牙周支持力不足者；患者依从性差，不能遵医嘱按时复诊者；牙体组织重度疾病（如重度四环素牙），剩余牙体组织无法充当基牙者。

6.咬合记录与测量方法

简单准确的咬合记录与测量方法对指导临床调，具有重要意义。咬合纸因其方便直观，至今仍是临床应用最广泛的咬合接触指示材料，但是材料较厚、质硬弹性差、易被唾液破坏，造成假接触印记。也有研究报道应用丝、箔片作为咬合指示材料，但都因为其应用的局限性而无法在临床广泛应用。随着新技术的发展，研究者不断探寻更准确、定量记录咬合的方法与设备。光学分析方法是在偏振光镜下观察咬合记录物质，根据一定的换算公式可以准确地计算接触点的数目、位置和不同区域所承受咬合力的大小，但其操作复杂，临床上使用困难。牙科预分频系统(dentalprescalesystem)能定量测量咬合力与咬合点数，但是不能在牙面上定位，对临床调指导不够直接方便。数字化咬合分析系统(T-scansystem)可以动态的记录咬合过程，并以电影的方式回放，记录咬合时间和力量分布的比例，能客观的对患者关系进行诊断、分析，指导对天然牙或修复体的调，临床使用方便，不受唾液等环境因素的影响。该方法可在客观数据支持下，结合临床上咬合纸的使用，精确确定不同牙位上咬合接触点数及咬合力量分布百分比，能精细记录患者咬合，应用该技术定量并动态分析种植修复体及种植体受力，对研究不同种植修复咬合分布规律，设计原则，指导临床，保证种植修复的长期稳定，具有临床研究意义[5]。三维计算机重建系统能将患者实际的咬合接触情况转移到计算机上，从而测量关系、定位接触点，评估力大小，进行治疗前后的对比，是一种精确程度较高分析较全面的方法，随着数字化技术的不断发展，该技术可能将是未来咬合研究的方向。

重度牙齿磨耗的咬合重建是一个非常复杂的问题。过去比较常见的方法是通过直接升高咬合至正常垂直距离。但临床发现，在咬合升高过多的病例中，往往会出现关节酸痛、肌肉疲劳、咀嚼功能下降等现象。尤其是固定义齿修复治疗，由于个体差异很大，并且其垂直距离升高是不可逆的，完全按照教科书上描述的采用息止合间隙减2mm，并不适于每位患者。因此，对重度牙列磨耗患者进行咬合重建，应进行系统的临床检查和评估，考虑机体的适应性，顾及患者口颌系统形态和功能协调，确定患者最适的垂直距离，使新建的咬合位适应关节肌肉的解剖生理情况，才能消除患者口颌系统紊乱，恢复其正常功能。如果不需要增加垂直距离，磨耗的牙齿可通过牙周手术、牙弓及牙槽骨的外科复位等方法获得临床牙冠长度。如果需要增加垂直距离，在做永久性固定修复前应有一个咬合板试用期，用以临床评价恢复咬合垂直距离的必要性和可行性。咬合板能降低肌肉组织的张力，可按照患者的感觉结合临床重复调整，帮助明确修复时是否需要升高以及如何升高。经调整修改试用一段时间，患者感到舒服适用，这时就可以确定为最佳高度，并以此高度制作永久性修复体。随着牙科技术的进步及观念的更新，固定义齿修复以及种植修复技术已广泛应用于牙体和牙列缺损。早期的固定义齿修复方法如锤造冠桥、树脂冠桥及非贵金属铸造冠桥等，经长期观察发现会产生较多的并发症，如龋病、牙周病等。近年来，冠、桥修复体的制作工艺更加精密，临床应用也更加成熟，而且修复体的长期留存率不断提高，并发症逐渐减少，本研究利用现代的固定义齿修复方法修复并重建正常的咬合关系，从而消除因牙列部分缺失并重度磨耗而引起的口颌系统紊乱，恢复患者的正常功能，经检测发现修复后的咀嚼效能有明显提高，并且使用3年后未发生继发龋，崩瓷占14.28%。本研究固定修复组出现了牙齿拔除和食物嵌塞现象，因此在制作修复体前，一定要选择好适应症，同时要求制作工艺要精密。不论是牙合垫式可摘局部义齿还是固定义齿修复体，对牙周组织均有保护作用：本组资料中，除两例固定义齿修复患者因食物嵌塞导致牙龈红肿外，其余患者基牙牙周组织未出现明显的不良反应，其原因可能是修复重建后，可重新平分间隙、调整曲线，达到预期的理想型。故可以减小咀嚼时的侧向力及对牙周组织的创伤，同时改变了基牙接触点的位置，恢复了牙列的整体性，分散力，并消除了食物嵌塞，从而达到了保护牙周组织的目的。

维持新建颌位的稳定咬合重建修复过程从戴咬合板升高OVD开始到修复完成通常需要半年或更长的时间，其间患者需要经历咬合板或过渡义齿调整颌位阶段、临时冠桥阶段和永久修复体制作阶段，在此过程中牙周膜、咀嚼肌和TMJ都处在适应性改建过程中。很多因素会影响新建颌位的稳定性，因此修复过程中如何维持新建颌位是修复医生和修复技师应该密切关注的问题。颌位调整阶段应定期复诊，及时调整咬合板和过渡义齿，避免因咬合过高、疼痛不适、咬合接触不良导致患者不愿佩戴，从而缩短过渡适应期。固定式临时冠桥制作时可直接用咬合板作为颌位关系记录转移至可调牙合架上，其空间位置用于临时冠桥蜡型的堆塑。定期检查临时冠桥有无破损或磨耗等，以便及时修理。对于适应期较长的患者需要中途更换过渡义齿。适应期咀嚼功能的良好恢复是保证新建颌位稳定的前提。永久修复体制作过程中准确转移现有咬合关系和较高的制作技术水平对维持新建颌位的稳定至关重要。通常可采用分段制作或整体制作2种方法完成。分段制作即是逐段印模将临时修复体换为永久修复体，基本为临时修复体咬合关系的复制，优点是可以避免医技配合不良导致的误差，但其咬合设计、牙合面形态等有赖于临时冠桥的完美制作。整体制作则是一次完成印模，全牙列修复体同时完成。此法要求修复医生有娴熟的印模、记录咬合关系、运用面弓准确转移现有颌位关系、上可调牙合架的技术，以及技师除对单个牙体外形、颜色能准确再现外，还能熟练运用可调颌架建立全牙列静态与动态的咬合接触关系。如果具备良好的修复技工室条件则整体制作可获得更理想的修复效果。

OVD的升高OVD为天然牙列最大牙尖交错位时面下1/3的高度。OVD是由下颌升支的生长与牙齿萌出取得平衡的结果，是由升颌肌群重复收缩所决定的牙萌出空间。肌力作用导致牙列的磨耗与继萌，以维持正常的OVD，而肌力的大小由中枢神经系统控制。当各种原因导致肌张力增大进而导致牙列萌出不足或异常磨耗，磨耗速度超过继萌速度时，都会表现出OVD的降低。参照文献[4]，临床上OVD降低的原因主要有：（1）多数牙缺失导致余留牙长期承受过大牙合力而快速磨耗；（2）不自主的非功能性咬合导致全口牙快速磨耗，如磨牙症；（3）发育异常，如下颌升支发育不足或牙釉质、牙本质发育不良等，导致OVD先天不足或牙萌出后快速磨耗；（4）不良的全牙列修复导致医源性OVD恢复不足。临床上升高OVD的理由并不仅限于恢复降低了的OVD。修复医生通常应将注意力集中在现有修复条件是否需要升高OVD和患者是否能适应新建立的OVD两个方面。在修复科需要升高OVD的理由主要有：（1）修复间隙不足，需要通过升高OVD牙合向开辟修复间隙。（2）颞下颌关节紊乱病（TMD）患者已经咬合板治疗缓解肌张力，需通过咬合重建修复维持升高的OVD。（3）OVD降低导致面下1/3过短，需要升高OVD改善面部比例等。在咬合重建修复的第一阶段中，基础治疗的同时可戴用咬合板或过渡义齿升高OVD，可视咬合升高空间大小和上下牙列牙合平面情况及缺牙位置将咬合板戴在上颌、下颌或双颌。其作用：一是相当于功能矫治器，用于调整肌张力，使升颌肌群收缩长度适应新的OVD；二是使下颌再定位于前伸位，作为诊断性咬合设计装置；三是可以修复缺失牙，尽快恢复咀嚼功能。下颌再定位咬合板（mandibularorthopedicrepositioningappliance，MORA）在咬合重建中较常用。对于TMD患者，MORA定位于消除关节弹响和疼痛的位置；对于牙列磨耗的患者，MORA定位于可开辟修复间隙，恢复前牙切导所需升高的位置。

【參考文獻】

[1]马绪臣.颞下颌关节病的基础与临床[M].北京:人民卫生出版社，2000:10，43-45，111

[2]SchulteW．Implantsandtheperiodontium[J]．IntDentJ，1995，45(1):16-26．

[3]朱一博，林野．牙种植体骨感知外周神经机制的动物实验[J]．中华口腔医学杂志，2009，44(8):460-463．

[4]陈光，严宁．影响种植义齿稳定性的咬合因素分析[J]．深圳中西医结合杂志，2005，15(4):207-209．

[5]SaraoˇgluA，OzpinarB．Invivoandinvitroevaluationofocclusalindicatorsensitivity[J]．JProsthetDent，2002，88(5):522-526．

[6]StevensCJ．ComputerizedocclusalimplantmanagementwiththeT-ScanIIsystem:Acasereport[J]．DentistryToday，2006，25(2):88-91．

[7]MaruyamaT，NakamuraY，HayashiT，etal．Computer-aideddeterminationofocclusalcontactpointsfordental3-DCAD[J]．MedBiolEngComput，2006，44(5):445-450．