自发性细菌性腹膜炎的诊断和治疗

张亚贤（吉林省吉林市传染病医院132002）

【中图分类号】R656.4+1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2009)21-0058-02

肝硬化腹水患者发生的腹水感染称为自发性或原发性细菌性腹膜炎（SBP）,它是指无明显腹腔内感染伴无菌腹水的继发感染，是肝硬化腹水患者中最常见的严重并发症之一。

1SBP的病原学和发病机制

SBP的细菌来源主要是胃肠道，多数学者认为肠道细菌的移位是肠道细菌入侵腹腔的主要机制。肝硬化腹水患者因肠壁瘀血运动和功能障碍使肠道细菌过度繁殖，使细菌容易通过通透性增强的肠黏膜而入侵淋巴或血液循环，并通过淋巴系统进行细菌移位，然后再进入腹腔引起腹水而感染。而肝脏本身的吞噬防御功能降低，也使肠道细菌易于浸入血液循环，使腹腔感染。SBP的高危因素除与基础疾病和严重程度有关外，还与腹水蛋白的水平有关。

2SBP的诊断

诊断肝硬化，重型肝炎类并发腹膜炎的标准有三项：（1）发热、腹痛、腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛等症状和体征；（2）腹水检查白细胞数显著增高，符合急性炎症改变；（3）腹水培养阳性。具备以上任何二项，除外继发性、结核性及癌性腹水即可诊断SBP。

对腹腔穿刺的看法：大多数学者认为，腹腔穿刺是SBP的诊断依据，亦是早期诊断腹水感染的关键措施，而且它是最快和最有效的诊断方法，且不会增加感染和病死率，因此，主张对可疑患者进行腹穿以明确诊断，但在操作时应严格采用无菌技术，以防止发生继发感染。美国肝病学会实践指南对肝硬化腹水患者的处理中指出：住院和门诊患者第一次出现腹水时，均应作腹穿（Ⅱ－3）。

由于出血不常见，因此并不推荐腹穿前给予新鲜血浆和血小板进行预防（Ⅲ）。腹水的实验室检查应包括腹水白细胞计数及分类，腹水总蛋白、血清腹水清蛋白梯度（SAAG）（Ⅱ－2）。目前SAAG前瞻性研究证实其优于将腹水分为渗出液和漏出液的标准，SAAG＝血浆清蛋白浓度－腹水清蛋白浓度（同一天）。

按照腹水检查结果，SBP分为三种情况；（1）典型的SBP，腹水中的中性粒细胞（PMN）计数≥250/ml，腹水培养阳性。（2）非典型的SBP，腹水中PMN计数≥250/ml，腹水培养阴性，应注意是否已用过抗菌药物，并排除腹腔肿瘤、结核性腹膜炎等，这类患者预后仍与一般SBP相似。目前仍主张对细菌培养阴性的PMN增高性腹水患者，给予抗菌治疗。（3）PMN计数≤250/ml，细菌培养多为单一菌种阳性。有学者认为这种情况为SBP的早期阶段，如症状存在应给予抗菌治疗，并密切观察治疗反应；如无症状应随访，再次腹穿检查，以决定是否需要治疗。

国内由于腹水培养极低，加之腹水白细胞计数低于国际通用标准，使SBP出现第4种情况：腹水白细胞<500/ml或腹水PMN计数<250/ml，细菌培养阴性。这种情况依临床经验决定，如患者有感染症状和体征，即使腹水培养阴性，细胞计数低亦应给予抗菌治疗；如患者无症状，可对腹水进行追踪观察，待腹水细胞增加或细胞培养阳性时，再进行抗菌治疗。

3治疗

治疗原则合理选用抗菌药物，注意保护肝、肾功能，确保腹水中的药物浓度，选择合适的疗程。

抗生素选择对于确诊或疑诊的SBP患者应立即开始经验性抗生素治疗，而不需等待腹水培养和体外药敏试验结果。抗菌治疗应遵循早期、足量、广谱、联合、避免肝肾毒性的原则。第三代头孢菌素一般作为首选的经验性用药，其他第三代头孢菌素也可选用。

抗菌药物的疗程过去认为治疗SBP的抗生素疗10疗程需要2周。临床试验发现，头孢噻肟治疗5－7天后腹水PMN计数降至<0.25×109/L；而在SBP的治愈率和存活率方面，治疗5天和10天差异无统计学意义。因此，不少学者建议在抗生素治疗5天后重复腹穿、检查，如腹水PMN计数<0.25×109/L时，即可考虑停药。

也可采用腹腔灌洗治疗SBP，方法：将腹水放出，同时向腹腔补充同等量复方乳酸钠溶液，每次灌洗量3000－5000ml,或使混浊腹水变清为止，（严格无菌技术操作）灌洗完成后将第三代头孢类抗生素注入腹腔，隔1－2天1次；经过腹腔灌洗后局部应用抗生素治疗肝硬化合并SBP，控制感染时间明显优于静脉应用抗生素，病死率也明显降低。

4预防

积极治疗基础疾病，维持较好的肝功能状态，对肝硬化、重型肝炎患者尽量避免各种创伤性检查，避免频繁地静脉穿刺和治疗，以减少菌血症的发生。积极进行利尿治疗，减少或消除腹水以增加腹水蛋白浓度，有利于预防SBP的发生与复发。

参考文献

[1]全国腹水学术会议.SBP诊断参考标准[J].中华消化杂志，1989，9（6）359.

[2]张继明，翁心华.自发性细菌性腹膜炎的诊断及治疗[J].中国肝胆病杂志，2005，13(6):459-460.