肾损伤的概述

谭振琨肖民辉(通讯作者)肖龙

谭振琨肖民辉(通讯作者)肖龙

（大理学院临床医学院云南省第一人民医院泌尿外科650000）

【摘要】肾损伤仍然是泌尿外科急诊常见疾病，肾损伤的早期的诊断和正确合理的处理对预后极为重要，本文通过对近几年关于肾损伤的文献温习，并作一概述。

【关键词】肾损伤诊断治疗

【中图分类号】R692【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）15-0105-03

TheSummarizeofRenalInjury

Tanzhen-kun,Xiaomin-hui,Xiaolong.

DepartmentofUrologyinTheFirstPeople'sHospitalofYunnanProvince

DaliUniversity,Kunming650000,China

【Abstract】Renalinjuryisstillacommondiseasesinurologyemergency,Theearlydiagnosisanditspropertreatmentofrenalinjuryareofgreatimportanceforitsprognosis.Thisarticleisbasedonthereviewoftheliteratureinrecentyearstogiveasummarizeofdiagnosisandtreatmentofrenalinjury.

【Keywords】Renalinjury;diagnosis;treatment

近年来随着社会的高速建设发展，交通事故和暴力性事件的增多，肾脏又因其组织较脆，故肾损伤的发生率也在逐年上升。根据国外学者BaverstockR,等的研究：肾脏的损伤在所有外伤中占得比例为1%-5%[1]。国外研究者认为肾损伤是最常见的泌尿系统损伤[2]。国内学者则认为肾损伤为泌尿系统第二易损伤的器官,这与国外的观点不同。肾损伤多见于20-40岁男性，男性肾损伤的概率约为女性的三倍[3]。儿童因其肾脏解剖保护机制较成人差，故肾损伤的发病率也比较高。近年来国内外许多学者对肾损伤做了大量的研究，取得了较好的成果，其中大多数学者认为肾损伤的早期的诊断和正确合理的处理对其预后极为重要，本文通过对近几年文献温习，并对肾损伤诊断及治疗最新进展作一概述。

1、肾损伤的分类

根据其受伤的机制可分为：闭合性肾损伤、开放性肾损伤和医源性损伤。闭合性肾损伤是最常见的肾损伤，其主要原因是交通事故、高空坠跌、物体的直接撞击，其中由交通事故引起的肾损伤约占50%[4]。闭合伤中约33%合并其他脏器的损伤。开放性肾损伤多因利器所致，其中约有94.6%合并其它脏器损伤。与此同时随着泌尿外科医疗技术的迅猛发展，微创手术如经皮肾穿刺术的普及和体外震波碎石术指征的放宽，随之而来的医源性肾损伤亦明显增加[5]。

2、闭合性肾损伤的病理

2.1肾挫伤：损伤范围仅局限于部分肾实质，是最常见的病理类型，易形成肾瘀斑和包膜下血肿，有肉眼血尿但量少。

2.2肾部分裂伤：近包膜部位的肾裂伤伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿，有明显血尿。

2.3肾全层裂伤：肾脏的损伤范围外至肾包膜，内至肾盏肾盂黏膜。

2.4肾蒂血管损伤：肾蒂或肾段血管撕裂，是病情最严重的病理类型，易引起大出血诱发失血性休克和感染性休克，易致死亡。肾动脉损伤易形成血栓，造成急性肾功能衰竭。

3、肾损伤的分级

在过去60年里，共有26个肾损伤的分级标准[6]，现在被国内外同行所公认和广泛使用的是由美国创伤外科协会制定的肾创伤分级标准[7]，简称(AAST)，具体分级如下：Ⅰ级为肾挫伤，仅有血尿无肾包膜下血肿；Ⅱ级为<1cm的肾皮质裂伤，有腹膜后肾周血肿；Ⅲ级为>1cm的肾皮质裂伤；Ⅳ级为肾皮质、髓质及集合系统全层裂伤或肾动静脉主干损伤伴出血；Ⅴ级为肾粉碎性裂伤或肾蒂断裂，肾脏已无血供。

国内肾损伤也常分为轻度和重度，轻度肾损伤为肾挫伤、浅表的肾实质的裂伤，类似ASST分级中的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级；重度肾损伤为深度的肾实质裂伤、伤及肾集尿系统、肾血管的损伤或肾粉碎伤，类似ASST分级中的Ⅳ、Ⅴ级。在闭合性肾损伤中Ⅲ级及Ⅲ级以上损伤仅约占4%，单纯性的肾血管损伤所占比例更少仅为<0.1%；而开放性损伤中约2/3为Ⅲ级及Ⅲ级以上肾损伤。

4、肾损伤的临床表现

4.1血尿是最常见的临床表现，根据国内方针强等人对198例肾损伤患者，回顾分析，血尿的比例为93.4%，其中肉眼血尿高达80.3%[8]。血尿说明肾损伤已伤及肾脏的集合系统。但它与肾损伤的程度不成正比[9]。例如血块堵塞了尿路、肾损伤合并输尿管完全断裂就可能不出现血尿或仅仅出现轻微血尿，切不可轻易以无血尿来排除肾损伤的判断。

4.2休克出现最少，但是最危险的。常是因失血过多引起失血性休克。

4.3疼痛可因肾包膜的张力增高呈钝痛或由于血块通过输尿管所致的肾绞痛。

4.4腰腹部肿块多由血液和外渗的尿液集聚于肾周围所致。

4.5发热多由尿外渗、血肿继发感染如肾周脓肿或化脓性腹膜炎引起。

5、肾损伤的诊断

5.1病史：应尽可能向患者、目击者和救援人员收集详细和有价值的信息。不应忽略那些原本肾脏就存在功能障碍的患者，因为若肾脏本身有病变的，轻微的创伤即可造成肾破裂[10]。

5.2体格检查：对于有腰腹部疼痛的外伤患者，为免漏诊肾损伤，应及时留置导尿管，收集尿液，导尿管的留置不仅能观察血尿情况还能记录尿量，间接的了解肾血液灌注及其他器官血流灌注情况。若有全腹压痛、反跳痛、腹肌紧张，就要考虑到是否合并了腹内脏器的损伤还是血液、尿液流入腹腔。

5.3实验室检查：尿常规：疑似肾损伤的患者均应行尿常规检查，但其既不敏感也不能够具体区分轻度和重度损伤。

5.4影像学检查：

5.4.1CT可清楚显示肾裂伤部位、尿外渗、肾动脉情况、血肿情况、同时可区分血肿是肾内、肾包膜下或在肾周，且CT的尿路成像、血管成像技术提高了肾血管损伤和复杂性肾损伤的诊断，能更精确的显示多器官的损伤。国内学者认为：血尿（肉眼或镜下）伴收缩压<90mmHg或腹腔诊断性穿刺阳性的镜下血尿，必须做CT检查。而国外学者认为：成人收缩压<100mmHg，就必须做CT检查。儿童的肾损伤因血尿程度与损伤程度相关性更差，当有镜下血尿就要行CT检查[2]。国外学者QinR,等对298例肾损伤病例回顾分析得出CT检查阳性率为95%[11]。国内学者于超回顾性分析51例外伤性肾损伤患者的CT资料，诊断总正确率为96.1%[12]。CT目前成为了大家评估肾损伤的金标准和首选。

5.4.2B超是一个快速、低成本的、非侵入式的检查,能够对肾脏形态、肾周血肿以及是否合并肝脾破裂做出快速判断。目前在日常临床应用中更多是用于初筛和跟踪血肿变化情况。因不能评估肾损伤的深度和广度,也不能提供关于肾排泄功能或尿液渗漏的信息[13]，故B超在肾损伤的影像学评价的有用性已广泛遭到质疑。但近几年的研究热点，超声造影(CEUS)被称为无创性的微循环血管造影，它能提供比普通超声及彩色多普勒超声更多、更准确的诊断信息.与CT检查相比,具有无辐射、快速诊断等优势。同时也适用于那些血流动力学不稳定、有放射性缺陷、严重肾损伤无法搬动的患者。国内学者吴乐军的利用CEUS对肾包膜破裂检出率高达81.4%[14]。

5.4.3X线检查：平片主要用于发现脊柱和肋骨骨折。静脉尿路造影：能显示收集泌尿系统损伤情况以及有无尿外渗的情况，但因敏感性和特异性低，近年来CT已逐步代替了静脉尿路造影（IVP）。

5.4.4动脉造影：能显示肾动脉和肾实质的损伤情况，还可证实创伤后动脉瘤和动静脉瘘等情况，肾动脉造影时可进行肾动脉栓塞治疗。

5.4.5MRI：对于血肿的显示更具特征，但临床应用少。

6、肾损伤的治疗

6.1肾损伤的治疗目标要最大限度的保留肾组织，恢复其解剖和功能，减少肾切除率和并发症，降低死亡率。

6.2紧急处理：严重休克应迅速输血和积极复苏处理，在处理损伤前积极的复苏很重要，包括建立呼吸通道、控制出血和抗休克等。

6.3保守治疗：Ⅲ级以下肾损伤目前国内外公认的治疗是保守治疗[15]，对于Ⅲ、Ⅳ级肾损伤，已并发危及生命或伴有腹腔内脏器损伤者，应手术探查;Ⅴ级肾损伤是手术探查的绝对指征，但是由于肾脏有很大的代偿和修复功能，在出血停止后有自行愈合的可能。因此，只要无活动性出血及明显的尿外渗，都可先采取保守治疗。卧床休息2周以上，补充生理需要量的同时，早期使用抗生素、止血药，必要时输血。保守治疗的同时必须严密观察，定时观察血压、脉搏、呼吸、体温、尿液颜色、尿量、腰腹部肿块范围，定时复查血常规检查、B超、CT检查，若发现复查血肿进行性增大、体温升高使用抗生素治疗无效和出现休克早期表现应立即手术探查。保守治疗的患者应尿检正常才可离床活动，2-3个月不宜参加体力劳动。

6.4介入栓塞术在保肾治疗方面扮演着相当重要的角色，显示损伤血管的准确位置的同时可进行栓塞治疗,疗效肯定、创伤小。若因血管重叠而辨别困难时，国外学者建议采用多角度投影，明确出血部位后应尽可能高选择出血动脉的分支[16]。医源性肾损伤持续性出血且出血量大时,临床保守治疗无改善,应尽早行超选择性肾动脉栓塞术[17]。国内学者向江侠认为：应扩大介入栓塞术的适用范围：经扩容好转的休克患者，尤其是双侧肾损伤患者应积极选择肾动脉高选栓塞治疗[18]。国外学者Chatziioannou等采用超选择性肾动脉栓塞术治疗肾损伤肾动脉出血，止血成功率为100%[19]。

6.5肾损伤的手术治疗，国外文献报道肾损伤手术探查率低于10%[20]。肾的切除率也大大减少，仅为18%左右。

6.5.1目前国内外对于手术探查,主张选择腹部探查切口,因肾损伤患者多伴有腹腔其它脏器损伤,术中可同时探查其它脏器有无损伤并作相应处理,另外也可同时探查对侧肾脏。对于后腹膜的打开一直有争议，因为后腹膜的打开，同时会加重出血，增加肾的切除率。后腹膜打开后，是否阻断肾动脉，既往一直是争议，现在趋于意见统一，应优先阻断肾动脉，因为肾周筋膜是阻止肾继续出血的屏障，未控制肾动脉是不宜切开肾周筋膜。双侧肾开放性损伤则行双侧探查，出血严重侧优先探查，另一侧暂时压迫止血[21]。肾损伤最常见合并肝脏、脾脏的损伤，最严重的是合并胰腺的损伤，并发尿瘘和胰瘘发生率高。处理原则是分别引流胰和肾，彻底清除坏死组织，在肾脏和胰腺之间置入大网膜。肾损伤合并胸外伤发生率也较高且易漏诊。国内学者黄洪回顾性分析闭合性肾损伤病人198例，合并胸外伤多达79例，占39.9%[22]。国外曾有报道合并肾损伤的胸外伤患者多为低位肋骨骨折[23]。临床工作中不要因发现肾脏损伤而忽略其他脏器的损伤。

6.5.2手术时也应尽可能的行肾修补，修复原则：清除坏死组织、缝扎出血血管、严密闭合肾集合系统和肾创面。术中注意保留无血供肾段的包膜，大家均认为肾包膜是最好的创面覆盖材料。肾粉裂伤：也尽可能的保留,修复难度大的加用肠线网袋束紧或利用大网膜包裹。国内学者向江侠认为：对于肾粉裂伤的患者，采用三层法包裹肾脏止血治疗疗效肯定[18]。

6.5.3对于肾切除，目前主张只有在肾脏损伤严重无法修补和肾蒂血管无法修复才实施肾切除。

6.6另外国内学者杨琦发现：肾损伤时肾脏组织中HGF、TGF-β1的表达明显增强，且两者的表达水平均与着肾损伤的严重程度呈正相关[24]。国外Matsumoto等研究发现能否维持HGF和TGF-β1之间的平衡对于肾损伤的发展及转归起作用[25]。

7、肾损伤的并发症：

肾损伤并发症发生率约为20%，早诊断，早处理可防止并发症的发生。以伤后时间1月为界，可分为近期和远期并发症两种。

7.1近期并发症包括尿外渗、出血、尿性囊肿、尿瘘、感染、肾周脓肿等。

尿外渗是肾损伤最常见的并发症，在行抗生素防治感染的同时,尿外渗多可自行缓解，尿外渗持续时间超过2天则需放置引流管以防止尿外渗加重及尿囊肿形成。

尿性囊肿大部分可吸收，必要时需放置输尿管支架或经皮穿刺尿性囊肿引流。国内曹益通过设置对照组和观察组研究了82例肾损伤并发尿性囊肿的患者，其认为后腹腔镜切开引流疗效肯定，恢复快，术后并发症少[26]。

迟发的肾脏出血，一般绝对卧床休息即可缓解，严重时可行栓塞止血。

肾周脓肿极少发生，其典型前兆是持续性的尿外渗和尿囊肿，发生在伤后5-7天，在有效抗生素控制同时，早期经皮肾穿刺造瘘，有利于恢复，必要时切开引流。

7.2远期并发症包括肾积水、高血压、继发性肾功能减退、动静脉瘘、假性动脉瘤。

肾积水由尿外渗引起的组织纤维化压迫肾盂输尿管连接部引起或收集系统瘢痕愈合引起。严重的肾积水可行成形术或肾切除，高血压目前认为是由于部分肾实质缺血或肾蒂周围纤维化压迫肾动脉引起肾血管性高血压，严重者可行血管成形术、肾脏部分切除术或肾切除术。国内任玉征等人对其术后病人随访2年，无高血压，认为术中用大网膜包裹和术后应用生脉注射液有一定疗效[27]。

动静脉瘘、假性动脉瘤由肾蒂血管损伤引起，可行选择性血管栓塞术。

继发性肾功能减由于肾血管并发症引起肾实质萎缩或纤维化所致，也可由于肾积水引起。

8、结论

可靠和及时的肾损伤诊断及治疗对肾损伤治疗至关重要，超声造影(CEUS)有望在临床上为肾损伤患者提供快速可靠的影像学依据，肾动脉高选性栓塞术对肾损伤的治疗亦将具有广阔的前景,尤其体现在对侧肾功能差的情况下。但CT目前仍然是大家评估肾损伤的金标准和首选，CT的应用及非手术治疗指征的扩大，使得肾脏保留率增加，早期诊断及正确治疗，使得严重的并发症发生率和二期肾切除率下降，肾损伤的处理水平大为提高。HGF和TGF-β1这一对抗损伤和损伤因子在肾损伤中对肾脏组织的修复具有重要的调节作用，将来HGF可能发挥更为主要的抗损伤作用，促进肾脏组织的更快修复。

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