膀胱逼尿肌肌源性改变与逼尿肌不稳定关系的研究进展

王鹏王健陈国俊

王鹏王健陈国俊（通讯作者）

(青海大学附属医院泌尿外科青海西宁810000)

【摘要】DI是临床常见的膀胱尿道障碍之一，现研究证明DI不仅与神经因素有关，而且与逼尿肌结构与功能改变有关。本文就逼尿肌受体、离子通道、ICCs样细胞、细胞缝隙连接及其通讯进行综述。

【关键词】逼尿肌不稳定肌源性改变兴奋性

【中图分类号】R69【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）01-0063-02

逼尿肌不稳定(detrusorinstability,DI)是指膀胱逼尿肌在储尿期自发或诱发出现的某种不能被人为抑制的自主性收缩，这种自主性收缩能使膀胱内压增加≥15cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，可引起尿频、尿急、急迫性尿失禁等临床症状，严重者导致肾、输尿管积水和肾功能损害[1]。目前神经超敏学说不能完全诠释DI产生机制，多种神经因素干预并不能阻断DI逼尿肌自发兴奋性，说明发生不稳定膀胱的最终环节是肌细胞兴奋性的增高，是一种肌源性的兴奋性改变，并不依赖于神经因素[2]，故对目前膀胱肌源性改变相关研究做一综述。

逼尿肌既有复式平滑肌的植物神经依赖性，又有单式平滑肌的自律性。它无慢波存在，其自发收缩是由造成逼尿肌细胞膜去极化的刺激引起[3]。相关实验研究表明DI中的无抑制性收缩是逼尿肌自发兴奋产生,其发生与逼尿肌自身兴奋性增强密切相关[4]。另外，膀胱逼尿肌舒缩功能调节由胆碱能神经、肾上腺素能神经、非肾上腺素能神经等共同参与，并通过相应神经递质作用于受体而发挥作用[5]。

1.调节收缩功能的胆碱受体(M受体)

M受体在逼尿肌中含量丰富，在膀胱体部最高,其兴奋可引起相应部位平滑肌收缩，为逼尿肌收缩主要驱动原因，其表达数量及功能异常会导致逼尿肌功能异常[6]，现已证明DI的发生与M受体中亚型M2和M3相关[7]。M受体兴奋剂可明显增加逼尿肌自发的兴奋性及收缩频率[8]，M受体拮抗剂对逼尿肌的自发兴奋没有明显作用，但对逼尿肌收缩力却有明显抑制作用，说明M受体拮抗剂治疗DI有效是因为它可抑制逼尿肌收缩而获得缓解，但要消除DI可能还需要通过其他机制[7]。

2.调节收缩功能的嘌呤受体(P受体)与细胞内K+通道

膀胱充盈过程中其上皮细胞可释放ATP，作用于上皮下感觉神经纤维上的P2X2/3受体参与膀胱的容量感觉、痛觉和排尿反射形成。ATP是支配膀胱的副交感神经的一种兴奋性递质，参与膀胱的收缩功能，它可直接激活配体门控的阳离子离子通道P2X（膀胱各层中平滑肌分布最多[9]），引起跨膜阳离子离子（如K+、Ca2+等）流动。ATP的产生和P2X受体(尤其是P2X2、P2X3)的表达及功能调控的异常在尿频发生机制中起重要作用。MOORE等[10]发现，在特发性DI者逼尿肌中缺乏P2X3受体亚型，因此推测P2X3受体亚型的缺乏与逼尿肌收缩控制的削弱及急迫性尿失禁的病理改变有关。

在胞外ATP浓度很低,不足以表达更多的P2X受体,而细胞内ATP浓度较高,在某些病理条件下，如缺血、炎症等局部细胞受损而释放大量ATP及其降解产物,造成局部高浓度,同时向临近区扩散,较长时间的刺激损伤区和临近细胞,使P2X受体表达上调[11]。

K+对于维持平滑肌细胞兴奋特性有重要作用。ATP敏感钾通道(KATP)是受细胞内ATP浓度调控的一种内向整流钾通道。K+外流是维持膜电位稳定、对抗Ca2+内流引起细胞去极化的主要因素。对心肌等多种可兴奋细胞研究显示，在逼尿肌中有十余种K+通道亚型，目前尚不清楚哪种亚型最为重要。文献报道ATP敏感性钾通道开放剂ZD6169、Levermakain能使细胞膜超极化[12]，降低逼尿肌细胞兴奋性，人和动物逼尿肌条自发收缩可以被K+通道开放剂阻断[2]，可证明DI中有K+通道的参与。

3.调节舒张功能的肾上腺素受体(β受体)

肾上腺素能神经通过肾上腺素能β受体(fladrenergicreceptor,β-AR)作用于逼尿肌，在膀胱充盈期能抑制逼尿肌反射，使逼尿肌松弛，保持膀胱顺应性。目前认为β3-AR(即“非典型”β受体)是调节人逼尿肌舒张的β-AR的主要亚型[13]，考虑β-AR功能异常可能为DI的致病因素之一。

4.Ca2+通道与缝隙连接

逼尿肌产生自发性兴奋和收缩能力受细胞膜电位影响，钙相关调节机制改变影响细胞膜电位的稳定性，文献报道钙通道拮抗剂等能抑制钙内流[14]，降低逼尿肌细胞的兴奋性。Fry等研究证实Ca2+对逼尿肌细胞兴奋产生与调节起着关键作用，逼尿肌细胞膜上存在着L、T型钙通道[15,16]。平滑肌中与钙相关的离子通道主要有钙激活钾通道(Kca)和氯通道(Clca)，分别对细胞膜电位产生复极化和去极化作用，通过二者的共同作用而实现平滑肌兴奋收缩功能的稳态调节。DI时Kca作用下调，Clca作用上调，使钾外流减少和钙内流增加，导致逼尿肌兴奋性升高。从而导致DI发生[17]。

缝隙连接是细胞间兴奋传递的结构基础,主要介导细胞间的电耦联和新陈代谢耦联。缝隙连接是相邻细胞间电耦联的媒介及离子交换的低阻力膜通道,并不是每个逼尿肌细胞都有神经支配，单细胞兴奋必须借助细胞间缝隙连接细胞间通信(gapjunctionintemetcommunication,GJIC)才能使全膀胱快速同步收缩。研究证实在DI情况下逼尿肌细胞间缝隙连接大量增加，细胞间CJIC增强，而应用缝隙连接通道阻滞剂后则明显降低逼尿肌细胞间GJIc的功能，提示缝隙连接可能是DI发生的肌源性结构基础[18]。文献报道周期性牵张可刺可诱导Cx43在基因和蛋白水平表达均增加，Cx43是膀胱逼尿肌中最重要的细胞缝隙连接蛋白之一[19]。

5.Cajal样间质细胞(interstitialcellsofcajal,ICCs)

文献报道大鼠膀胱顶部ICCs样细胞在DI时细胞数量和功能明显增强，其信号传递更为活跃，证明了膀胱顶部是电活动最强烈的部位。ICCs可能是膀胱的起搏细胞并具有传递信息、调节平滑肌活动的功能[20-21]。生理状态下，可观察到由膀胱顶至膀胱颈部的收缩；离体的全膀胱组织在去除神经支配时，在一定的负荷张力下仍可引起收缩；提示膀胱逼尿肌的兴奋收缩与逼尿肌本身特性有关:是一种由类似心脏窦房结的起搏细胞控制的有次序的肌源性的收缩[22]。

6.展望

逼尿肌结构和功能上的改变参与了DI的发生，最终无论何种原因引起的DI，最终环节都要发生在逼尿肌上，因此积极研究逼尿肌形态与结构改变与DI的关系，从上述肌源性角度研究解决DI，可能是一个非常有效的途径。

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