剖宫产后经腹输卵管结扎术中并发症9例临床分析

查正毅

查正毅

（安徽省六安市裕安区固镇镇计划生育服务所237147）

【中图分类号】R714【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2015）07-0125-02

经腹输卵管结扎术是我国基层育龄妇女主要采用的长效节育措施之一，单纯女扎术简单、安全、易掌握。如今随着剖宫产率的升高，剖宫产术后女扎的比例也逐年攀升，给输卵管结扎术带来难度增加了风险。本文收集我所2005年1月-2014年12月剖宫产术后经腹输卵管结扎572例临床资料进行分析，探讨剖宫产术后经腹输卵管结扎术中并发症的原因和对策。

1.资料与方法

1.1一般资料自2005年1月-2014年12月在我所自愿行剖宫产术后输卵管结扎术572例，年龄22-42岁，行结扎时间为剖宫产术后3个月-7年，一次剖宫产史491例，二次或以上剖宫产史81例。

1.2手术方法术前准备按输卵管结扎手术常规进行，用0.5%利多卡因20～40ml行局部浸润麻醉，采用经腹小切口，取下腹部耻骨联合上二横指(3～4cm)为切口下缘，于原切口旁纵行切开，切口长约3cm，（剖宫产为横切口者，作旁正中横切口）。常规进腹，卵圆钳夹取法提取输卵管，潘氏改良法结扎[1]。

2.结果

572例剖宫产术后经腹输卵管结扎术中，出现并发症9例。其中膀胱损伤3例；肠管损伤1例；卵巢损伤1；输卵管系膜损伤4例。

3.讨论

近年来随着剖宫产手术率的增加，其术后行输卵管结扎术难度也明显增加，主要表现为：①原腹壁切口疤痕增生、粘连，解剖层次不清，造成进腹困难；②剖宫产术后腹腔不同程度的粘连，给寻找输卵管增加难度；③剖宫产术后感染或恢复欠佳造成输卵管粘连，也使输卵管不能顺利提取；④剖宫产后输卵管结扎因以上原因造成组织损伤大，手术时间明显延长，术中并发症发生率大大提高。对于做好剖宫产术后输卵管结扎术，增加手术成功率，减少术中并发症发生，笔者分析认为：

3.1倡导自然分娩，降低无医学指征剖宫产率。剖宫产率逐年上升，是一种普遍存在的不正常现象，针对这一情况，我们要通过多种途径和多种形式做好宣教工作，使人们正确认识自然分娩优点，以及剖宫产给产妇带来的不利及危险因素。纠正盲目追求剖宫产的不正确倾向，倡导自然分娩。作为医务工作者要严格把握剖宫产适应症，谨慎选择手术，科学规范操作，最大限度减少育龄群众不必要的痛苦和损伤，最大限度降低无医学指征的剖宫产率[2]。

3.2完善术前准备，准确手术评估。要提高剖宫产后经腹输卵管结扎手术成功率，有效保证手术安全，术前应仔细询问病史，了解剖宫产术中、术后恢复情况，尤其是否存在术后感染；重视妇科体格检查，查清子宫的位置、大小，对女扎术切口选择起关键作用；查清子宫、附件活动度，是否存在压痛，周围有无包块及条索状增粗等，以此判断腹腔内有无粘连及炎症；辅助检查常规使用B超，有助明确诊断；检查子宫为后位或位置比较固定，可先行复位，如复位不成功，应慎重对待准确评估，向受术者及家属说明手术难度及意外情况，取得他们配合。对术前预测手术难度大的，可改用硬膜外麻醉，也可请高年资医师上台，必要时建议选择其他节育措施。本组1例肠管损伤，因小肠与腹壁粘连，术者经验不足，提夹腹膜时将粘连的腹膜与肠管一并提起，又未仔细辨认，一刀切开造成损伤。

3.3严格无菌操作，正确选择切口。剖宫产手术后原切口处疤痕增生，皮肤组织弹性减弱，愈合能力较差，故严格无菌操作下正确选择切口至关重要。选择切口位置、大小，视具体情况而定。一般应选择在下腹耻骨联合上二横指（3～4m)处（子宫未复原者，切口应取宫底下二横指）。切口过高或过低给提取输卵管增加难度，且过低容易误伤膀胱。本组对象出现3例膀胱损伤，1例因切口过低引起的；另2例因切口过小，术野不清，剖宫产术后腹膜与腹壁、膀胱粘连，两种组织辨认不准确造成。

3.4提高手术技巧，妥善处理术中异常情况。剖宫产术后行输卵管结扎术，因常伴有粘连，要求术者有高度的责任心和熟练的手术技巧。腹直肌前鞘打开后，用刀柄钝性分离腹直肌，并推开腹膜外脂肪，避开疤痕或粘连处腹膜，选择薄而透明、弹性好的进入。如发现组织过厚，有丰富血管和肌层，应想到膀胱。切开腹膜前须交替钳夹、放松，然后用刀柄试测，见透过刀柄影后，方可切开。确认进腹后，再扩大腹膜切口。在提取腹膜时，如果受术者感到上腹部不适或疼痛，甚至出现恶心、呕吐，应想到是否钳夹为肠管或肠系膜；如果受术者此时有便意，应想到钳夹是否为膀胱，均应立即停止操作，防止造成损伤。进腹后，如发现腹腔粘连，应适当扩大切口，在直视下钝性分离松解粘连，小心仔细操作，不可急躁。分离后输卵管往往管壁充血，组织脆弱，结扎线宜用7号丝线，松紧适度。在提取输卵管时，必须做到“稳、准、轻、细”[1]，避免粗暴鲁莾。3例因输卵管慢性炎症，组织较脆且与周围粘连，受术者精神紧张不合作，提管用力过猛，造成输卵管系膜撕裂；1例因提起输卵管近子宫角部，且用力过大，造成撕裂；1例因为基本功不娴熟，操作不正确，先夹到卵巢或圆韧，再从附近找输卵管造成卵巢损伤。输卵管不能圆满结扎者建议其采取其他节育措施。

3.5加强计划生育政策宣传，推广应用新技术。有剖宫产手术史者行输卵管结扎术，可增加手术难度和并发症发生，直接影响育龄妇女身心健康，同时也影响了计划生育手术的成功率。因此，在第二胎剖宫产时，只要产妇和新生儿情况良好，建议在剖宫产手术同时行输卵管结扎术。随着科学技术的发展，微创手术不断推广，建议有条件地方采用腹腔镜输卵管结扎术，手术切口小，时间短，康复快，并发症少，可同时诊治疾病，是一种较安全、有效、微创的手术方法[3]。

综上述，正确引导育龄群众自然分娩，最大限度降低无医学指征剖宫产率，加强业务学习，增强责任意识，严格执行计划生育节育手术常规，努力避免计划生育手术并发症发生。

【参考文献】

[1]方爱华，王益鑫主编，计划生育技术（第三版）。上海：上海科学技术出版社，2012.8，210-220.

[2]张智勤，胡继芬.无医学指征剖宫产相关因素Logistic回归分析2010.11第26卷第11期：859-862.

[3]谢幸，苟文丽主编，妇产科学(第八版)。北京：人民卫生出版社，2013.03，381-383.