400例异位妊娠经腹壁与经阴道超声诊断的对比研究

钱劲

钱劲(广西南宁市红十字会医院530012)

【摘要】目的探讨经阴道超声早期诊断异位妊娠的意义。方法按数字随机法随机把400例EP患者分为两组，每组200例。I组传统经腹壁B超，采用飞利浦HDI4000B超显像仪，探头频率3.5MHz。II组使用美国ZE730型超声诊断仪，探头频率7.5MHz，患者排空膀胱后，取膀胱截石位，探头顶端涂耦合剂，套安全套，探头轻轻插入阴道内，多切面扫描盆腔、子宫腔、角和双侧附件区，探查卵巢及周边情况。结果两组年龄、孕次、宫内放置有节育器情况、血HCG值、尿HCG阳性率、血红蛋白下降率、血红细胞压积相比较，无统计学意义（P>0.05）；I组诊断符合率184例（92.0%），误诊漏诊16例（8.00%）；II组诊断符合率195例（97.5%），误诊漏诊5例（2.50%）。两组相比差异有非常显著统计学意义（P<0.01）。结论与经腹壁B超相比，经阴道超声对早期EP的诊断和治疗具有更重要的价值。

【关键词】异位妊娠经腹壁超声经阴道超声早期诊断

【中图分类号】R714.22【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）02-0164-0

异位妊娠(ectopicpregnency,EP)是妇科常见的急腹症,是孕产妇的主要死亡原因、严重威胁妇女健康的疾病之一。我院2000年1月～2008年12月收治EP患者400例，均经B超检查，现将资料报道如下。

1资料和方法

1.1一般资料本研究样本400例EP患者均为本院门诊或住院患者，按数字随机法随机分为两组，每组200例。分别行经腹壁（I组）和经阴道B超（II组）。I组年龄（14～45）岁，平均（27.0±6.3）岁。孕次（1-5）次，产次（0-2）次；宫内放置有节育器21例。II组年龄（15～46）岁，平均（26.5±6.6）岁。孕次（1-5）次，产次（0-2）次；宫内放置有节育器23例。

1.2临床表现I组150例有停经史，下腹部剧痛，阴道流血；19例表现为月经史不详，下腹隐痛，无阴道流血；31例阴道少量流血，腹痛和停经史不明显。101例左侧或右侧附件区压痛，可触及包块。II组153例有停经史，下腹部剧痛，阴道流血；18例表现为月经史不详，下腹隐痛，无阴道流血；30例阴道少量流血，腹痛和停经史不明显。112例左侧或右侧附件区压痛，可触及包块。

1.3实验室检查两组均血HCG值进行性升高，I组尿HCG阳性179例，血红蛋白（Hb）下降、血红细胞压积（Hct）下降142例。II组尿HCG阳性183例，血红蛋白（Hb）下降、血红细胞压积（Hct）下降139例。

1.4方法I组传统经腹壁B超，采用飞利浦HDI4000B超显像仪，探头频率3.5MHz。常规充盈膀胱，取仰卧位，对整个盆腔作多角度的断层扫描，注意观察子宫腔、角和双侧附件区，发现异常回声区时记录其部位、形态、大小、回声特征。II组使用美国ZE730型超声诊断仪，探头频率7.5MHz。患者排空膀胱后，取膀胱截石位，探头顶端涂耦合剂，套安全套，探头轻轻插入阴道内，多切面扫描盆腔、子宫腔、角和双侧附件区，探查卵巢及周边情况，注意有无包块，观察包块的形态回声及血流情况，其内有无搏动；盆腔有无积累液。

1.5统计学处理采用SPSS11.0统计软件包进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x-±s）表示，采用t检验比较两组间的差异，计数资料采用卡方检验(x2检验)；P<0.05为有统计学意义。

2结果

2.1两组年龄、孕次、宫内放置有节育器情况、血HCG值、尿HCG阳性率、血红蛋白下降率、血红细胞压积相比较，无统计学意义（P>0.05）。

2.2I组诊断符合率184例（92.00%），误诊漏诊16例（8.00%）。II组诊断符合率195例（97.5%），误诊漏诊5例（2.50%）。两组相比x2=11.5629,差异有非常显著统计学意义（P<0.01）。

3讨论

异位妊娠的发生率近年来呈明显上升趋势，在过去20年中美国EP的发生率增加了6倍，英国增加了4倍。当EP破裂或流产后，可造成急性腹腔内出血，危及患者生命，占妊娠相关死亡数的9%～13%[1]。在EP发生严重内出血、休克前即能早期诊断，并得到及时治疗，将大大降低EP的死亡率及严重并发症。目前公认，超声检查是妇科临床诊断EP的主要方法和早期诊断的最佳手段之一。EP超声声像图形成的基础是：当宫外发生妊娠时，由于性激素的作用，子宫细胞增生，常使子宫增生肥大,宫内发生蜕膜变化,造成宫内蜕膜回声增多素乱,呈条索状改变;低回声肿块的形成多见于输卵管妊娠、流产、破裂及陈旧性宫外孕。输卵管妊娠时，其绒毛组织所产生的HCG不足以维持子宫内的需要而发生出血，宫内出现假孕囊的圆形回声区。由于EP时缺乏完整的蜕膜，孕囊可直接植入输卵管或其他组织的肌层，破坏微血管，引起出血而发生流产或破裂，在宫旁或盘腔可显示由孕囊、血肿、和粘连的肠段组成的边界模糊、边缘不完整的囊实相间的混合性包块。完全流产或未破裂时，其孕囊壁未受破坏，整个胚囊经输卵管逆蠕动排至腹腔，出血量少，于子宫直肠窝可探及较少积液；不完全流产或破裂时，胚囊剥离不完整，尚有部分绒毛继续侵食蚀输卵管壁，反复出血后形成输卵管周围血肿，其暗压边界不规则，出血量多，腹腔内可见移动性积液。流产或破裂后胚囊如孕卵死亡，则胎盘、黄体血流逐渐消失。在盆腔内形成的机化粘连包块称陈旧性EP，包块边界清晰或不清晰，盆、腹腔内少有或无游离性暗区[2]。

EP典型的临床症状为开始时像平常怀孕一样表现为停经、早孕反应。一量破裂或流产，患者突然感到一侧下腹部刀割样剧痛，伴恶心、呕吐、出汗，有时放射到肩胛部或向下放射引起尿频、尿痛及大便坠胀，出血多者会出现进行性贫血、休克、腹部色块，阴道流血。典型的EP易于诊断，不典型的则有可能漏诊、误诊；基层医院因技术，设备、条件限制误诊率可达53%～70%[3]。误诊原因为：临床症状不典型、超声图像无明显异常改变、病史不详、考虑不周、或被其他症状所蒙蔽。本研究I组漏、误诊16例。6例腹痛腹泻时初诊内科，患者、医者忽略停经、阴道出血史而误诊为胃肠炎，2例未婚，否认有性生活史的患者误诊为尿路感染，宫内置有节育器，患者误认为带器不会妊娠而推迟就诊时间。而部分医生把腹痛、阴道流血归咎于节育器所致月经不调而漏诊3例。停经、腹痛，阴道流血为EP的三大症状，但20%左右患者主诉无停经史，其实是部分患者将阴道流血误认为“月经来潮”。I组54例停经史不详（27.00%），超声图像无明显异常改变，使医者产生错觉而漏诊4例。宫角妊娠是一种特殊部位的妊娠，B超在诊断宫角妊娠方面仍有一定局限性，明芳[4]报告47例宫角妊娠中误诊21例（45%）。I组误诊1例，误诊为输卵管妊娠。II组漏、误诊5例。误诊为胃肠炎2例，宫内置有节育器而漏诊1例，52例停经史不详而漏诊2例。经阴道B超实际上就是在盆腔内进行，与经腹壁B超相比，检查时不需充盈膀胱，减小患者的不适；能较早发现包块或探到包块内的原始胎心管搏动，更清析地观察到包块周围的血流情况，大大减小误诊的发生。本研究I组诊断符合率92.00%，误诊漏诊8.00%。II组诊断符合率97.5%，误诊漏诊2.50%。两组相比差异有非常显著统计学意义（P<0.01）。可见II组对早期EP的诊断和治疗具有更重要的价值；而且经阴道B超尚可监测采用保守治疗方法治疗EP的过程和效果。

诊断EP时要与下列疾病相鉴别：（1）黄体破裂：主要表现为腹腔中量以下积液，少数可见凝血块构成的强回声包块。但无EP的停经、阴道流血，尿HCG阳性，子宫增大、内膜蜕膜样增生；（2）附件炎症性肿块：无EP的三大症状，尿HCG阴性，发热、WBC计数增高，常表现为输卵管积水、积液和输卵管、卵巢囊肿；声像图特征为附件部一系列大小不等增厚迂曲的连续管道结构，境界模糊，边缘欠整齐，内呈透声性较差之液性暗区，少数病倒可见由脓液碎屑所形成的液平分层征。（3）卵巢恶性肿瘤：常表现为附件区混合性包块伴腹腔积液，无停经，尿HCG阴性，附件肿块多为双侧性，腹腔积液多有粘连性腹水征，可见盆腔肿大的淋巴结或其他脏器转移灶。无论是经腹壁还是经阴道B超，都仍有一定局限性，故EP的早期诊断都应详细了解病史、综合临床表现、B超及其他辅助检查结果综合分析，认真做好鉴别诊断，才能提高诊断符合率。

参考文献

[1]徐增祥，杨辛，盛韵姑.妇产科急诊学.第二版.北京：人民军医出版社.2004.71-72

[2]吴森.腹部超声诊断学.北京：科技文献出版社.2001.459-461

[3]吕振琪，郭晓杰，张向楠.急诊异位妊娠误诊18例分析.中国实用医药，2009，4（4）：175-176

[4]明芳，宫角妊娠47例诊治分析，中国计划生育学杂志，2009，1（总159期）：56-57