关于肝癌治疗的最新策略

高飞董勤

1.内蒙古医科大学内蒙古呼和浩特010059；2.内蒙古医科大学附属医院内蒙古呼和浩特010050

摘要：就全球范围而言，肝细胞癌（HepatocellularCarcinoma，HCC；肝癌）是常见的恶性肿瘤。在我国因其早期症状不明显、预后效果差、病死率高而得不到有效控制。随着医学科学技术的发展，肝细胞癌的治疗方法也在不断更新，目前常用的治疗手段为外科手术切除、消融、药物等。本文旨在对于肝细胞癌的最新治疗策略做一综述。

关键词：肝细胞癌；外科手术；药物治疗

据报道，每年全球约有1090万例新增的恶性肿瘤患者，而肝细胞癌患者就占了78.2万例，在我国，每年新发肝癌病人数量约占全世界新发肝癌的50%，因其死亡的人数约有38.2万人，占全球因肝细胞癌死亡的人数的51%[1]。虽然治疗方法及治疗理念不断更新，但是无论何种治疗方法都需要从患者的多方面因素考虑，如：患者的年龄、身体机能，肿瘤的大小、部位、分化程度、有无转移，肿瘤周围淋巴细胞浸润的程度，有无肝衰竭或明显的肝功能异常，有无脾功能亢进、低蛋白等严重的并发症及患者的经济情况等。目前较认可的治疗手段有：肝切除术、肝移植、消融治疗、介入治疗、化疗、免疫治疗和中医药治疗等。因而具体方案的选择应根据实际情况来定。

1外科手术治疗

1.1肝切除

随着医学科学技术的发展，腹腔镜技术日益兴起，腹腔镜下肝切除术也逐步完善。以下几种情况可以考虑行腔镜技术。①患者肝功能为Child’sA级或B级，并且心肺等脏器可以耐受手术。②直径﹤5cm单发肝癌病灶，而没有侵犯周围重要的血管。③肝脏表浅的肝癌[2]。相对于腔镜技术，开腹肝切除术更加成熟。一般来说适合腔镜技术的均可行开腹肝切除术，除此之外，以下情况亦可考虑开腹肝切除术。①肝癌无广泛性转移。②直径≤2cm或直径>2cm，≤5cm或直径>5cm，≤10cm的单发肝癌。③直径>10cm但界限相对比较清晰的单发肝癌。④位于Ⅰ段的肝癌。⑤局限于肝脏某一段或某一叶内的小于3个结节的多发肝癌。

1.2肝移植

肝移植适用于不能进行肝切除或有严重肝硬化的患者，尤其是单个直径不足5cm，肿瘤数目少于3个，无血管及淋巴侵犯的肝癌行肝切除后又复发的患者，进行肝脏移植是一种非常有效的治疗手段。虽然肝移植技术在米兰标准的指导下进一步提升，但是米兰标准也有一定的缺陷，从而导致一部分潜在的患者被遗漏。现在美国提出了一个扩展的标准：单个肝癌直径小于6.5cm或肝癌数目不大于3个，且最大直径小于4.5cm，总直径小于8.0cm[2]，该标准的提出使更多潜在的患者受益，也更有利于肝移植技术的发展。

2.消融治疗

消融治疗的方式分为：射频消融（RFA）、微波消融、无水乙醇消融、冰冻消融及高强度超声聚焦等。其中，RFA治疗被公认为消融治疗的首选方法，已在全球范围内被广泛应用。对于直径不足2cm的肝癌患者的5年存活率为7%而言，RFA治疗的5年存活率为33-40%。最新研究表明直径不大于5cm的肝癌，其RFA和外科手术治疗在统计学上并无明显差别。就治疗效果及并发症而言，微波消融与RFA相似，常用于中小肿瘤及较大肿瘤治疗，但复发率仍然较高。然而化学消融、氩氦刀冷冻、高强度超声聚焦消融目前并不作为主要治疗方法。

3.介入治疗

肝癌的介入治疗是一种局部化疗方法，主要分为三种方式：经导管肝动脉栓塞术、经导管肝动脉化疗术、以及综合以上两种方法的经皮肝动脉化疗栓塞术（TACE）。根据原发性肝癌治疗指南，TACE已经被公认为是治疗中晚期肝癌的标准方法，以下几种情况可以考虑行TACE术：①无法切除的中晚期肝细胞癌；②巨块型肝癌、多发结节性肝癌；③肝癌破裂出血，不适宜行肝癌切除者；④控制肝癌的疼痛及较大的肝静脉短路；⑤肝癌切除术后，行肝动脉预防性灌注；肝癌因其早期症状不明显、发展又迅速等特点使得部分患者确诊时已经不具备手术条件，因此介入治疗仍然是治疗原发性肝癌的主要方法之一。

4.放射治疗

放射领域的主流是三维适形放疗和体部立体定向放射治疗（SBRT），但三维适形放疗效果并不是很理想。SeongJ报道了接受三维适形放疗的326例韩国患者，其1年生存率提高到45%，但其不良反应的发生率也特别高，尤其是达到Child-PughB的患者。然而SBRT在治疗肿瘤直径为1~5cm，尤其是Child-Pugh分级为A、B的肝癌患者，其1、2年的生存率分别为94.1%、81.9%[3]。由此可见，SBRT在治愈率、复发率、安全性等方面有着独特的优势。

5.药物治疗

5.1化疗

近些年，随着替吉奥胶囊、吉西他滨、奥沙利铂、卡培他滨等新药的不断问世，肝癌的化疗治疗向前迈出了一大步。同时，新的更加有效的化疗方案不断被研发出来。当下较好的方案有：FP方案、FAP方案、FM方案、FAM方案、FPM方案及FOLFOX4方案。2013年，我国学者主导的一项Ⅲ期临床研究发现，FOLFOX4方案使晚期患者总生存率显著提高并取得较好的治疗效果。

5.2免疫治疗

免疫治疗有细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK）、树突状细胞（DC）、肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）、嵌合抗原受体（CAR）等疗法。其中CIK是应用比较广泛的一种治疗方案。有研究表明TACE治疗后，再辅以CIK治疗，肝癌的复发率和转移率可明显降低[4]。随着CAR-T疗法在美国得到FDA认证并上市，我国的CAR-T疗法也得到长足发展，有望成为未来主要的免疫治疗方法。

5.3中医药治疗

多数中药均可通过调控肿瘤细胞MAPK通路、PI3K/Akt通路、JAK/STAT通路等多条信号通路抑制肝癌细胞增殖和诱导凋亡，从而抑制肿瘤生长。如“养肝解毒散结（YGJDSJ）”中药通过下调VEGF和HIF-a可以有效的抑制与肝癌生成有关的血管[5]。因此，通过中医药辅助治疗后，患者在一定程度上可以有效的达到“带瘤生存”的目的。

6.小结

综上所述，随着人们的预防意识不断提高、医学科学技术的不断发展、临床研究的不断进步，使得肝癌在早期发现成为可能。而且外科手术治疗依然是临床上最主要的治疗手段；同时，对于不能行手术治疗的早期肝癌则由消融、移植来代替治疗；中晚期肝癌则可通过TACE、放疗、化疗、分子靶向治疗、中医药等综合治疗。

参考文献：

[1]ZhuRX，SetoWK，LaiCL，etal.EpidemiologyofhepatocellularcarcinomaintheAsia-Pacificregion[J].GutLiver，2016，10（3）：332-339.

[2]deVillaV，LoCM.LivertransplantationforhepatocellularcarcinomainAsia[J].Oncologist，2007，12（11）：1321-1331.

[3]SuTS，LiangP，LuHZ，etal.Stereotacticbodyradiationtherapyforsmallprimaryorrecurrenthepatocellularcarcinomain132Chinesepatients[J].JSurgOncol，2016，113（2）：181-187.

[4]HuangZM，Liw，LiS，etal.Cytokine-inducedkillercellsincombinationwithtranscatheterarterialchemoembolizationandradiofrequencyablationforhepatocellularcarcinomapatients[J].JImmunother，2013，36（5）：287-293.

[5]胡兵，安红梅，等.养肝解毒散结中药对肝癌血管生成作用及机制[J].中西医结合肝病杂志，2017，27（3）：158-160.