基于事故因果继承原则的变电站电气误操作事故分析

丁文阁赵臣

（国网河北省电力公司石家庄供电分公司河北石家庄050011）

摘要：变电站发生误操作事故不仅会给企业造成巨大的经济损失，同时也极大地威胁着人们的生命、财产安全。由于相关人员的综合素质能力以及教育培训等方面的综合影响，导致变电站电气事故频繁发生，给社会造成了极大的危害。本文对基于事故因果继承原则的变电站电气误操作事故进行了探讨与分析，以期能给与同行一些建设性意见。

关键词：事故因果继承；变电站；误操作

基于事故因果继承原则进行探讨变电站电气误操作事故是为了从基础原因与间接原因着手探讨引发变电站误操作事故的一些根源性诱因，这是与以往通过寻找主要原因与直接原因探讨误操作事故深层原因的最大区别。通过分析，找出影响电气误操作故事的深层次原因，进而有效规避事故反复发生。

1事故的含义以及特性

事故指的是集体或者个人在实现某个目的而进行的某种行为活动中突然发生的不以人的意志为转移的迫使活动暂时或者永久性停止的事件。1

电气误操作指带负荷拉合隔离开关、带接地线或接地刀闸合闸、带电挂接地线或带电合接地刀闸等。出现以上事故，轻则会对电气设备造成冲击、损坏触头或设备，重则会导致电网瓦解，波及整个电网或造成人身伤亡。

而变电站电气误操作事故指的是：误入带电间隔、带接地线（接地刀闸）合断路器（隔离开关）、带电挂（合）接地线（接地刀闸）、合隔离开关、带负荷拉。以上所述电气事故会直接造成人员伤亡、电网故障以及设备损坏，给社会经济发展带来极其恶劣的影响。事故通常具有必然性、危害性、随机性、普遍性、潜伏性、突发性、因果相关性以及可预防性等特性。

2造成事故发生的原因

事故原因与结果之间存在着一定的规律，我们研究电气误操作事故，关键在于找出事故发生的原因，这对预防事故发生有着相当重要的意义。引发事故的原因主要包括直接原因与间接原因。

事故的直接原因就是直接引发事故发生的原因，主要分为物的不安全状态与人的不安全行为。据相关数据不完全统计发现：全国每年休工8天以上的事故中，有大约96%左右的电气误操作事故与人的不安全行为有关，约为91%的事故与物的不安全状态有关。也即我们只要控制好人的不安全行为与物的不安全状态两者中的其中之一，确保他们行为安全，或者确保它们处于安全状态，不会发生错乱，或者确保两者同时不会发生，则可以控制大部分电气误操作事故，大大降低事故的发生率，减少不必要的经济、财产、人身损失。引发事故的间接原因，指的是事故的直接原因得以产生与存在的原因。事故的间接原因主要分为基础原因与二次原因。

基础原因又包括学校教育的原因与社会文化原因，而二次原因则主要包括设计与技术方面存在的缺陷、培训教育力度不够、身体素质方面的原因、精神原因、管理方面的原因等。

3基于事故因果继承原则分析变电站电气误操作事故

3.1事故概述

2006年某220kV变电站的相关运行人员在母线运行操作工作中发现23542刀闸C相合闸不到位，立即进行请示，上级同意通过电动摇分再合此刀闸的解决方式，但此操作仍旧合不到位。再次请示后改为手动进行操作。但是在手动操作过程中，因分闸速度太慢，刀闸有电弧产生并伴有燃烧物掉落将草地引燃，运行人员只好换为电动摇分此刀闸，但在操作过程中因太慌乱解锁了23541刀闸并按下了23541刀闸分闸按钮，致使带负荷拉刀闸引起抢弧，引起220kV母差保护动作，致使全站以及多个关联110kV变电站失压，23541刀闸触头烧毁，直接性损失负荷17万kW，损失较为惨重。

3.2事故原因分析

3.2.1一次原因分析

1）人的因素。出现电气误操作事故的人因在于相关操作人员并未没有在操作过程中认真核对按钮编号，也缺乏面对危机的镇定与过硬的心理素质，致使操作行为随意，过程慌乱无章，是造成事故发生的直接原因。而相关监护人员也并没有履行认真监护的工作职责。操作人员在此次事故中依次发生了感知错误、记忆错误、判断错误信息错误、决策错误，这些错误最终导致误操作，造成安全事故。

2）物的因素。事故后期发现出现故障的刀闸运行长达14年左右，已经超出了有效寿命期，工作性能不理想，合闸不到位。而位于刀闸控制箱上面的各刀闸的解锁孔以及操作按钮排列缺乏相应的警示标示，致使操作人员在紧急状况下发生误操作情况。

3.2.2二次原因分析

1）技术因素。首先，变电站运行设备的技术改造力度明显不够，相应技术手段的欠缺致使设备运行工况无法保证始终处于良好状态，造成事故。其次，缺乏防误解锁的技术手段，如果技术手段跟上来了，就能够有效规避事故的发生，防止误操作。

2）教育因素。首先，变电站的安全教育不够深入，相关操作人员并未按照相应的规章制度进行操作。安全教育不到位，员工对安全事故认识意识不高，对安全制度的执行力也就较差。其次，变电站缺乏对相关操作人员的现场操作技能的培训，操作人员并不具备必要的专业技能知识以及临场操作经验和能力，需要加强对员工进行有针对性的培训。

3）身体因素。在这里主要讲的是视力问题。人通过视觉判断、感觉其他各种物体。但事实上在此过程中，视觉行为并不是纯客观的活动，在一定程度上也会受到经验的影响，导致产生错觉，发生故事也就在所难免。操作人员面临突发事故，内心紧张，视野就会变得较为狭窄，身体僵硬，机能协调组织力下降，无法准确分析、判断按钮的排列、对应按钮的标示，导致摁错按钮，发生事故。

4）精神因素。在这里主要体现为注意力分散以及精神极度紧张。人处于异常状况中通常对外界事物的接收和处理都会较为迟钝，往往担心、害怕什么状况，潜意识里多次反复认定错误的信息，机体就会在极度紧张的状况中提醒神经中枢从而导致做出错误判断。操作人员在接收信息之后较为紧张，下意识做出了眼睛能看到的直接事物引起的刺激的动作，处于此种状况中的人在接收信息方面并不能在短时间内准确判断方向性和选择过滤错误信息，因此，就会导致安全事故的发生。

在此操作过程中，多次合闸仍旧不到位并出现了电弧燃烧物，这些状况会在短时内给经验较为不足的操作人员造成极大的精神压力，将其注意力吸引到与操作控制箱无关的其他刺激物上，像燃烧的草皮、其他刀闸、燃烧物、电弧等等，引发事故。

3.2.3基础原因分析

造成此次变电站电气误操作事故的基础原因主要有两方面：其一，管理体系有待完善。首先，对相关工作人员的业务素质以及安全知识培训不到位，同时也缺乏对操作员工综合素质能力的评估，员工的相关技能知识水平并不能完全满足变电站电气安全操作工作的需求；其次，安全管理制度落实不到位运行操作人员并未在整个操作过程中执行录音制度，同时在操作前也缺乏对危险点的分析以及预控措施的制定；最后，设备管理维护不到位，带病设备运行造成极大的安全隐患。

其二，社会文化氛围有待改善。“求快、求简单、求方便”的工作要求与工作状态导致人们普遍存有走捷径的侥幸心理与思想意识，这也是导致人们缺乏安全意识、形成不严谨工作作风等普遍社会性状态的深层次原因。这种经过长时间沉淀的社会文化致使人们缺乏对危机的足够认知与意识，简而言之，这些文化方面的消极状态是阻碍变电站安全文化推动的罪魁祸首。

4结语

对已发生事故进行深层次诱因的分析，是有效避免同类型误操作事故继续发生，进而提升变电站安全管理质量的最佳途径。事故因果继承原则通过对引起事故发生原因的层次性以及相关因果的相关性的深度揭示入手，引导人们从事故发生的表象探究事故发生的深层次原因，对于推动变电站事故预防体系的构建有着巨大的作用。

参考文献：

[1]凌毅，张勇军，李哲，蔡泽祥.基于事故因果继承原则的变电站电气误操作事故分析[J].继电器，2007，16：55-58.

[2]李道鹏，石卓.变电运行电气误操作事故原因及防范措施[J].安徽电气工程职业技术学院学报，2010，01：65-68.

[3]阳细斌.电气误操作原因分析及对策[J].河南电力，2010，02：62-64.