吸痰所致机械通气患者低氧血症的研究进展

李虹

李虹（重庆医科大学附属第二医院肾内科400010）

【摘要】吸痰是机械通气患者常用的护理操作，有效地吸痰可以及时清理呼吸道，改善肺泡通气的换气功能。但是，吸痰操作不规范易造成低氧血症。望在预防吸痰所致低氧血症上更合理更科学，本文查阅国内外文献，就吸痰时机，吸痰前湿化，发生低氧血症的影响因素等方面进行的综述。

【关键词】吸痰机械通气低氧血症进展

【中图分类号】R472【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）13-0050-02

机械通气(MV)是利用呼吸机的机械装置产生气流和提供氧浓度，通过增加通气量、改善换气和减轻呼吸功，以达到改善或纠正缺氧、二氧化碳潴留和酸碱失衡的治疗措施[1]。但是由于MV的患者由于人工气道的建立，会厌功能减弱或丧失，咳嗽反射减弱，正压通气妨碍纤毛运动，往往不能自主排痰，导致气道分泌物潴留。所以吸痰是清除分泌物，防止气道阻塞，维持呼吸功能的重要措施。但同时也可能引起肺泡塌陷，降低肺顺应性，影响血气交换，导致低氧血症[2]。故做好预防低氧血症是很有必要的。

1吸痰所致低氧血症的发生

低氧血症是吸痰过程中最容易发生的并发症，轻者可致病人心率增快，重者发生血压下降或心律失常，特别是使用呼吸机的危重病人甚至发生心跳骤停[3]。当患者出现低氧血症时体内无氧代谢增强，酸性代谢产物大量积聚引起组织酸中毒，同时细胞内钾离子释出，抑制心肌收缩力而致心脏骤停[4]。因此寻找有效的手段，防止吸痰引起的低氧血症和组织缺氧是ICU危重患者护理的重要课题。缺氧程度根据以下标准分类[5]：SPO2≥96％为无低氧血症、SPO2介于86％和96％之间为低氧血症、sPO2≤85％为严重低氧血症。低氧血症是指在吸入空气的情况下，脉搏血氧饱和度(SPO2)<92％，持续30s以上者，而SPO2<85％则为严重低氧血症。RessellGB，GraybealJM.HypoxiccpcpisodesofpatientsInapostanesthesthesiacareunit[J].Chest，1993,104(3)：899.

2吸痰时机

传统的吸痰时机是遵医嘱每隔1h或2h吸痰一次。而吸痰过于频繁，会加重低氧血症，但对痰液较多的患者若不及时又可造成呼吸道不通畅，通气量降低，窒息，甚至心律失常。因此适时吸痰是很重要的，出现以下任何一种情况应立即吸痰[6]：于床旁听到呼吸道痰鸣音或肺部听诊有痰鸣音；患者出现咳嗽或呼吸窘迫征；排除其他原因的氧分压或氧饱和度突然降低；清醒患者示意自己有痰；呼吸机气道压力升高报警。在临床操作作中应该放弃定时吸痰的操作规程，以适时吸痰为指针。

3湿化液的选择

蓝惠兰[7]研究表明械通气患者吸痰前气管内滴注生理盐水会导致脉搏血氧饱和度(sPO2)下降，血压升高以及发生刺激性咳嗽，增加呼吸机相关性肺炎的感染机会。而近来Pedersen等[8]研究结果与其一致。因此不推荐吸痰前注入生理盐水。实验证明，0.45%的盐水湿化效果优于生理盐水[9]，0.45%盐水吸入后在气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用。一般在使用机械通气时湿化液常用蒸馏水，因为蒸馏水稀释黏液的作用较强，可应用在分泌物黏稠量多，需要积极排痰的患者。

4吸痰导致低氧血症的影响因素

4.1吸引负压

由于吸痰时机械通气中断，负压抽吸又将肺内富含氧的气体吸出，从吸痰管周围进入的气体是氧浓度较低的空气。所以适当的吸引负压是有必要的。美国呼吸治疗协会2004年《临床实践指南》提到，成人适合的负压范围为13.3—20.0kPa[10]。我国卫生部规定负压范围是20.0－26.7kPa[11]。祁桂莲等[12]根据不同痰液粘稠度来选择负压，得出I、Ⅱ、Ⅲ度痰液的适宜吸引负压分别13.3－16.0kPa、24.0-26.7kPa和33.3kPa，可以控制SpO2下降时间，有效降低吸痰所致低氧血症及呼吸黏膜损伤。李晓芳等[13]比较小负压(≤20.0kPa)和大负压(>20.0kPa，≤26.7kPa)对急性呼吸窘迫综合征患者的血流动力学和血氧饱和度影响均较小(P>0.05)。管玉梅等[14]认为重型颅脑损伤病人采用20.0kPa，患者心率、呼吸、颅内压等指标与基础状态接近，且彻底吸痰所需时间短。因此，主张同等情况下使用小负压。

4.2吸痰深度

吸痰时插入过深，就会造成气道粘膜的损伤，而插入过浅，就会造成吸痰不净，需要不断吸引，患者咳嗽频繁，躁动不安，会出现缺氧性发绀，血氧饱和度下降。传统的吸痰管插入深度与气管套管长度相同[15]，但这不能彻底吸出深部痰液。国内多篇文献报道[16-18]，将吸痰管插入有效深度，即插入直到遇到阻力后将吸痰管上提0.5-1.0cm再打开负压吸引。但英国专家[19]对动物实验表明，吸痰管插入深度为遇到阻力后吸引与遇阻力上提1cm再吸引，对气道粘膜损伤是一样大的。而有研究认为[20-21]吸痰管插入长度为气管插管或气管切开管长度再延长1-2cm，有附件(连接器)时，另加附件长度，或将吸痰管从胸骨角上2—3cm测量至气管插管或套管在体外开口端(或加上连接器)的长度。这种吸痰深度对气道粘膜损伤性较小且效果最好。

4.3吸痰管直径

吸痰管过粗会造成呼吸道有效通气量不够或形成死腔，阻碍气体交换，甚至伴有血流动力学的改变；吸痰管过细导致插入次数增加和吸痰不尽，影响吸痰效果，使痰液在有效的时间内不能完全吸出，痰液蓄积易形成痰痂堵塞气道；吸痰管过硬会加重刺激，损伤呼吸道黏膜；过软易被负压吸扁，影响护理操作[22]。一般推荐吸痰管的外径约为气管插管、气管切开套管内径的1/2，吸痰管宜选用柔软、多孔、透明的硅胶管[23-24]。有ohH等[25]认为吸痰时保证人工气道内一半的气体流量即可，根据管腔内气体流量来计算相应的吸痰管管径，而不是人工气道管径的1/2，建议使用选择吸痰管型号的计算公式：吸痰管型号(F)=[人工气道套管内径(mm)-1]x2，1F=0.333mm。这样在不加重吸痰造成的缺氧的基础上，尽可能增大吸痰管的管径，保证吸痰的效果。

4.4吸痰时间和次数

吸痰过程中肺容积的减少可能被较长时间的持续负压吸引所加重。为了减轻动脉血氧饱和度的下降和呼吸道黏膜损伤，负压吸痰时间应小于10s，整个吸痰时间应小于15s为佳[26]。每次吸痰时，吸引的次数不应该超过3次[27]。

4.5呼气末正压

外源性PEEP越大，脱机吸痰负压实施前肺容积下降越大，在吸痰操作中越容易发生低氧血症。Maggiore等[28]对79例病人的4117次吸痰进行观察研究，结果提示血氧饱和度下降多发生在需要较高水平PEEP的病人，PEEP是低氧血症的唯一的独立危险因子。

4.6吸痰前痰液稀释液的量

吸痰前痰液稀释液的量需要根据痰液粘稠度来确定。痰液粘稠度分为[29]：工度为痰如米汤或白色泡沫样，能轻易咳出，吸痰后玻璃接管内无痰液滞留；Ⅱ度为中度粘痰，痰的外观较I度粘稠，需用力才能咳出，吸痰后有少量痰液在玻璃接管内壁滞留，但易被水冲洗干净；Ⅲ度为重度粘痰，痰的外观明显粘稠，常呈黄色并伴有血痂，不易咳出，吸痰时吸痰管因负压过大而塌陷，玻璃接管内壁上滞留大量痰液且不易用水冲净。湿化液用量：I度痰：2ml／次。Ⅱ度痰：2～4ml／次。Ⅲ度痰：可达4-8ml／次[30]。

4.7吸入气体的温度和湿度

人工气道的加温加湿紧密关系到分泌物排出的程度及吸痰效果的好坏。将低于体表温度2℃设置为呼吸机湿化器的最佳温度，机械通气时吸入气体温度应保持在32－35℃，以便使吸人气体温度接近体温，对下呼吸道黏膜刺激小，咳嗽减轻，湿化液也能到达较深气道，减少吸痰次数，减轻吸痰所致的低氧血症程度并缩短吸痰时间。吸入气体的相对湿度应控制在95％～100％[31]。

5小结

机械通气患者在进行吸痰过程中，吸痰的效果直接影响着人工气道的护理质量，它是保证呼吸通畅、防止低氧血症的重要措施，但是若操作不规范，吸痰的同时也会导致低氧血症。为了防止吸痰所致的低氧血症发生及恶化，吸痰所致的低氧血症的多因素分析具有十分重要的临床意义。

参考文献

[1]蔡映云.呼吸重症监护病人的处置技术[M].北京:科学技术文献出版社，2006，9.

[2]刘晓伟.吸痰导致机械通气患者低氧血症的原因和对策[J].中国急救医学，2006，26(5)：373.

[3]NichoeonMJ.Cardiacrrestduringtherapeutictracheal[J].SuetionAnesthAnalg,1960，39：568.

[4]刘之英.吸痰不当致心跳骤停1例的教训[J].实用护理杂志，1998，14(11)：598.

[5]Conet，RicosM，VidalF.Earlypostoperativearterialoxygendesaturation，retenningfactorsandresponsetooxygentherapy[]J.AnesthAnalgy,1989,69：207.