PPH术治疗环状混合痔的体会

张升涛1王海芹1杨立静1胡春娜1郑宝刚2

1.唐山市中医医院河北唐山063000；2.曹妃甸区医院河北唐山06300

【中图分类号】R657.18【文献标识码】A【文章编号】2096-0867（2016）14-228-01

环状混合痔是临床的一种常见病、多发病，随着肛垫下移学说的逐渐普及，治疗观念亦发生了重大变。目前比较流行的是吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH术），该方法的应用基础是基于“肛垫”学说。随着该手术的普及，其各种并发症也日趋增多。本文分析并发症发生的原因，探讨预防措施及处理方法。

1一般资料临床诊治指南中痔的分期：Ⅲ～Ⅳ期环状混合痔患者100例，男48例，女52例；年龄22～70岁，平均46岁。患者均有ＰＰＨ术的适应证。

２手术方法

腰麻成功后取截石位，常规消毒铺巾，扩肛。固定肛管扩张器后在齿状线4cm处进行荷包缝合。如脱垂严重者采用双荷包，间距１ｃｍ，吻合器抵钉座置入后收线固定，旋紧吻合器，打开吻合器开关，击发吻合器并保持紧闭状态６０ｓ，旋开并取出吻合器后观察，若有出血则采用“8”字缝合法对出血位置进行缝合止血。经PPH术后所有外痔均有不同程度回缩进肛管，对痔体较大或回缩不良者，于外痔部分，作“V”型切口，剪除外痔。术毕置入油纱条于肛管引流。

3、结果

本组100例患者均一次吻合成功，切除黏膜完整，标本宽度2.0—2.5cm，厚度均达到黏膜下层。手术时间１５－３０ｍｉｎ，住院时间7-10d。术中出现吻合口出血46例，术后出血2例，收紧和击发吻合器时出现下腹部牵拉坠胀感45例，吻合口撕裂0例，尿潴留16例，吻合口炎0例，吻合口狭窄1例。

4、讨论

１）、术中并发症及处理

（１）吻合口出血：术中为防止出血荷包缝合技术是关键，缝合的高度、深度、方法直接影响到术中的出血量。李报道首先荷包缝合的高度，目前国内学者多报道在齿线上2．5～4cm，如果荷包缝合位置过低，容易损伤到肛垫，由于肛垫内血管丰富，术后就容易出血。其次荷包缝合的深度要掌握好。荷包缝合的深度以在直肠粘膜下层与浅肌层之间为最佳，不宜过浅或过深，也不要重叠缝合，缝合过浅易出现吻合时直肠粘膜撕裂及血肿情况;而过深伤及肌层则发生感染疼痛，这2种情况均易导致吻合口撕脱出血。吻合器击发后，保持紧闭状态60ｓ，通过局部压迫作用减少出血。在半圆肛管镜下仔细检查吻合口，用3-0可吸收线作跨越出血点处吻合口的“８”字缝扎止血。

（２）下腹部牵拉胀痛：多出现在收扎荷包、收紧和击发吻合器时。可能原因：麻醉不充分，环切过程中肠壁肌肉受牵；或荷包缝合较深，切除组织较多，牵拉张力过高所致。个别患者因肠道牵拉引起迷走神经兴奋过度，出现胸闷、心率减慢、血压下降等。处理：术中吸氧，如出现心率、血压下降，及时对症处理。

２）、术后并发症及处理

（１）术后出血：通常是指术后２４ｈ内发生的吻合口出血，有报道发生率达２．９。兰海认为PPH术后大出血是极其严重的并发症，出血如果出现在数日则为手术中吻合器咬合不确实所致，或为荷包缝合不完全，也有可能为荷包线结扎过松，吻合器把未在荷包内的黏膜撕裂所致。另外出现的一种大出血通常发生在术后3～5d，此类出血多为便后吻合器钉脱落、吻合口由于大便摩擦，吻合口分离而导致，故术后嘱患者多卧床休息，避免剧烈活动；适当食用通便食物，切忌过度用力排便。处理：此类患者的出血先积聚于直肠内，堆积到一定量后才会排除体外，应立即做肛门指检或用肛门镜检查，并在麻醉下查找出血点缝扎止血，术后适当应用抗炎、止血药。有少数患者排尽积血后并未找到出血点，一般包扎后也未再次出血，说明出血处已自行凝结止血。

（2）尿潴留：罗光等认为尿潴留的发生与其解剖结构有密切关系:肛管直肠与膀胱的神经支配来源于同脊神经段(S2～4)，自主神经也是同源。麻醉时骶副交感神经的节前神经纤维阻滞后，膀胱括约肌挛缩，膀胱的肌层张力消失可导致尿潴留，若阻滞时间较长也易引起膀胱膨胀，排尿困难。其他相关因素包括:1精神心理因素:患者对手术缺乏认识，对手术的恐惧导致精神过度紧张，加上环境的改变一时难以适应，可引起排尿困难。2术后肛门疼痛:因肛门、会阴和阴茎的神经起源相同，肛门和尿道肌肉在会阴部有广泛联系，故肛门疼痛引起膀胱颈和尿道括约肌痉挛、麻痹，从而产生反射性排尿困难和尿潴留。3敷料压迫:PPH术后肛门内填塞敷料压迫止血，若填塞过紧可压迫膀胱颈和尿道引起排尿困难。4术中或术后输液过多过快:术后膀胱充盈过早，加上麻醉因素，更易引起尿潴留;5合并前列腺肥大:多发生在老年男性。处理：疏导患者紧张心理，适当给予镇痛剂减轻疼痛，控制输液量和速度，松解敷料，鼓励早起下床活动，治疗前列腺原有疾病。必要时留置导尿管。

（3）吻合口狭窄：主要是荷包缝合过深，吻合后累及肠壁肌层，后期形成环形瘢痕所致；吻合口炎症及水肿也可导致吻合口狭窄。故术后２周应作肛管指检，如有吻合口狭窄的趋势，应及早行反复多次机械扩肛，后期如狭窄严重经多次机械扩肛效果不佳，应再次手术松解瘢痕。

（4）残留皮赘或痔核脱垂:PPH术后可能出现残留皮赘过多或部分痔核脱出肛外的并发症。故对那些外痔较多或痔体较大的患者，应于吻合后，对外痔部分做恰当的修整。

（5）其他并发症女性患者应强调注意直肠阴道瘘，击发吻合器前应确认缝合线未穿透阴道壁，阴道无损伤才能击发吻合器。至于吻合口瘘、吻合口分离、肛周脓肿、直肠穿孔等只在文献报道中有所了解，笔者在实际工作中并未遇到。

总之，笔者认为ＰＰＨ手术治疗重度混合痔具有手术简单、操作时间短、术中出血少、恢复快、术后疼痛轻或无疼痛、肛门外观平整、术后精细控便能力不受影响等优点，是治疗重度混合痔的理想选择。

参考文献

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