出院患者延续性护理干预的综述

李春张业荣任璟璟

李春张业荣任璟璟

（淮安市第一人民医院江苏淮安223300）

【摘要】延续护理的本质是改进和衔接住院护理计划和出院护理计划，确保患者在不同健康照顾场所之间转移或不同层次健康照顾机构之间转移时所接受的健康服务具有协调性和连续性。通过对延续性护理模式的探讨，我们认为延续护理的顺利实施必须建立信息化网络系统，组建高效多学科专业团队，设计合理的延续护理方案等。针对出院患者的健康问题及需求，提供健康服务，包括采取继续或强化健康教育、控制危险因素等措施来预防或减少高危患者健康状况的恶化，提高患者的生活质量。

【关键词】延续护理；健康需求；健康服务

【中图分类号】R473【文献标志码】A

本文就延续性护理的概念、现状以及发展趋势综述如下，为我国开展延续性护理研究提供参考及借鉴。

1延续护理的概念

延续护理是将住院护理服务延续到家庭和社区，是对患者转移期间健康问题和健康需求的关注和应对。强调住院护理计划和出院护理指导的连惯性和协调性，并充分突出出院护理计划对居家康复和生存质量的重要性。

2国内延续性护理的开展模式

2.1开设护士门诊我国部分医院已经开设护士门诊,挑选具有一定经验的专科护士，经过培训并合格者，可开设专科门诊，为病人提供出院后的护理指导。

2.2成立延续性护理中心我国已有多种形式的延续性护理服务中心，南方医科大学珠江医院和暨南大学附属第一医院分别于2005年1月、2007年9月成立了出院患者延续护理服务中心，为出院病人提供家访及电话访视,。

2.3出院指导洪翔等[2]报道陕西省人民医院1998年开始对每位出院病人发放出院护理指导卡,内容包括饮食、功能锻炼、用药、并发症的预防与观察等。

2.4随访干预随访形式可分为电话随访及家庭随访，为延续性护理的主要模式。孙媛等[3]对740例产妇随机分组,干预组于出院后3~7d和28~30d进行家访,并主要由产妇在住院期间的责任护士实施,提供产后保健指导,结果显示母婴健康状况明显优于对照组。

2.5家庭病床目前社区主要以家庭病床的形式开展延续护理,服务内容以医疗服务为主,多是患者或家属因为经济困难而主动要求建立。

3存在问题

3.1部分护理人员缺乏延续性护理理念,常规出院指导未完全落实国内大部分护士认为出院指导可有可无,以灌输式教育完成任务为目的,并不考虑患者回家后是否能掌握相关知识及具体实施。

3.2主要由医院护士提供延续性护理服务,可及性差大多数患者出院后,只能通过回院复诊来延续治疗和获取相关的康复信息。很少有医院设立专门科室为出院患者提供延续性护理服务

3.3相关法规不完善目前国内对于出院病人延续性护理的开展处于各自为政阶段,对于服务的对象、内容、方式等没有统一的标准。

3.4双向转诊机制不完善,患者对社区卫生服务机构缺乏信任我国社区对于出院患者提供延续性护理极少见,一方面双向转诊系统不完善,社区对于危急重症患者都是积极上转,而医院却极少将恢复期的患者转向社区;另一方面也与老百姓对社区卫生服务机构的信任仍然不够有关。

3.5缺乏完善的付费方式及补偿机制南方医科大学珠江医院成立的出院患者延续护理服务中确定了付费标准:家访每次收费20元(包含交通费、探访费),护理技术服务费用按实际发生数额以及广州市物价局的统一收费标准另计[1]。家庭病床的服务费用也未完全统一,收费项目也较少,并缺乏有效的经济补偿制度。从长远看,缺乏经费支持必然会制约延续性护理的发展,适当的经济补偿机制有利于延续性护理服务的良性运转。

4发展对策

4.1积极完善和开拓医院延续性护理中心国内部分医院成立的延续性护理中心是良好的开端,也是医院引入商业售后服务理念的体现,收到了较好的经济、社会效益。对于现有的延续性护理中心,要不断完善其内容和规范,并建立相应的评价体系,促进良性循环。

4.2指定专职护士,成立延续护理团队国内大多数医院仍仅限于护士对出院患者的随访,前面已提及,责任护士难以兼顾。因此,医院有必要指定专职的护士,利用现有的人力资源,建立多学科的延续性护理团队,使患者得到全面的综合性的延续性护理指导,。

4.3大力发展老年照护体系,倡导志愿者服务老年人是慢性病的主要人群,因此对于出院后延续性护理的需求也较高,仅由医疗机构提供的服务显然不能完全满足其需要。可借鉴香港老年照护体系,发展长期照护机构;倡导志愿者服务,通过建立/时间储蓄制度即低龄老年人为高龄老年人服务,日后获得同样时间的志愿者服务;目前,许多省市级综合医院正建立社区卫生服务联网和双向转诊路径,部分社区对高血压、糖尿病等慢性病已纳入社区管理范围。笔者认为可以此为切入点,建立以社区护士为主,整合社区卫生及社会公共资源对辖区内居民提供从医院到社区的延续性护理服务。并以此为基础,不断完善和发展适合我国内地的延续性护理模式。

4.4建立、完善延续护理质量监测体系

延续护理质量监测体系的完善是持续提高延续护理质量和安全的重要保障。大多数研究者通常忽略对延续护理服务的质量进行反馈和评价。延续护理实践中应以患者的角度思考什么是有效的或有价值的，以此推动护理质量不断提高。

4.5提高延续护理团队的执行能力

延续护理的提供者必须具备识别和处理患者健康问题的能力，而这种能力的培养通常需要通过专门培训的方式予以提高。

4.6制定并完善相关法规,确立财政补偿机制出院患者延续性护理对于我国仍然是个新鲜事物,对于服务的提供者,服务的对象、内容,出院后的持续时间,以及涉及到医务人员对出院患者的健康指导、上门访视、家庭照顾，而且需要广泛的社会支持系统，建立和完善与之相关的规章制度。财政支持是延续性护理服务得以持续发展的生命线,建议根据患者的情况,采取医保和个人分担相结合的方式来支付延续护理的服务费用。

7小结

综上所述，延续护理模式在国内的发展尚处于起步阶段，随着国内医疗改革的深化和患者对延续护理服务需求的增加，实施本土化延续护理模式和个性化干预方案的研究将是护理研究领域的热点。通过对延续性护理模式进行探讨，我们认为延续护理的顺利实施必须建立信息化网络系统，做到医院和社区卫生服务联网，达到患者信息共享。此外必须建立和完善延续护理质量监测体系，达到持续对延续护理质量的有效评价和改进，并组建高效多学科专业团队，因为延续护理的提供者必须具备识别和处理患者多方面健康问题的能力，专职护士的参与也尤为重要。延续护理的本质是改进和衔接住院护理计划和出院护理计划，设计合理的延续护理方案将有助于缓解患者生存质量下降和医疗费用负担过重的现状。针对特需人群延续性护理，需采取继续或强化健康教育、控制危险因素、运动锻炼、心理调适、药物治疗、定期随访等措施来减慢或阻止疾病的发生发展，从而提高患者的生活质量。总之，我国的延

续性护理正处在起步阶段，需不断借鉴他人经验，不断学习及探索。如何将延续性护理作为护理工作的一部分，进一步制度化、规范化，仍是今后护理工作研究的方向。

参考文献

[1]毛惠娜,刘雪琴.出院病人延续护理服务模式的探讨[J].护理研究,2005,19(7B):1294-1295.

[2]洪翔,赵丽.院外护理指导卡的使用[J].山西护理杂志,2000,14(3):138.

[3]孙媛,朱娜,孙艳玲.专业护士进入产妇家庭延续整体化护理的调查研究[J].中国妇幼保健,2003,18:116-117