双侧子宫动脉灌注化疗栓塞治疗宫颈癌28例临床分析

林斌

林斌（四川省江油九0三医院四川江油621700）

【中图分类号】R737.33【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）46-0027-02

【摘要】目的分析经双侧子宫动脉灌注化疗栓塞治疗宫颈癌的临床价值。方法对病理证实的28例子宫颈癌患者行双侧子宫动脉灌注化疗栓塞术，化疗药物选用顺铂（DDP）、表阿霉素（EADM）、丝裂霉素（MMC）、平阳霉素（PYM）和博来霉素（BLM），栓塞物选用明胶海绵，海藻微球酸钠或PVA。通过治疗前后患者临床症状和瘤体变化情况进行疗效评价。结果病理证实28例宫颈癌患者中，鳞癌25例，腺癌3例。按照FIGO临床分期：Ⅰ期1例、Ⅱ期23例、Ⅲ期4例。28例52支子宫动脉超选插管成功并给予栓塞化疗；4支子宫动脉未能插入者仅给予髂内动脉灌注化疗；28例患者均仅行1次介入治疗，术后1周后症状缓解率92.8％。介入治疗后手术切除21例，结合放疗7例。主要不良反应为发热、白细胞下降、恶心、呕吐和腹痛。结论子宫动脉化疗栓塞是宫颈癌综合治疗的重要新辅助治疗之一。

【关键词】宫颈癌介入治疗化疗栓塞新辅助化疗

宫颈癌是仅次于乳腺癌的一种女性最常见的恶性肿瘤，在世界范围内宫颈癌居女性生殖器官恶性肿瘤的第一位，其发病率约占全球妇女恶性肿瘤的50%以上，发病年龄20～80岁，高峰年龄在50岁左右，并有逐渐增多及年轻化趋势；病死率居妇科恶性肿瘤病的第2位。其早期治疗以手术为主，中晚期以综合治疗为主。1982年Feri提出了新辅助化疗(neoadjuvantchemotherapy，NACT)的概念。术前新辅助化疗可使巨块型肿瘤缩小，降低肿瘤的临床分期，使原来不能手术的患者获得手术机会，可提高生存率，改善预后[1-2]；并可诱导肿瘤细胞周期的同步化，增加放疗敏感性。我院2009年2月至2010年10月完成28例宫颈癌子宫动脉介入化疗栓塞治疗，取得了一定的疗效，现报道如下。

1材料与方法

1.1一般资料

1.1.1临床资料

本组共纳入28例临床诊断为宫颈癌患者，年龄36～83岁，平均56岁；病史1-6个月。所有病例均经病理活检证实，其中鳞癌25例，腺癌3例，按照FIGO临床分期Ⅰ期1例、Ⅱ期23例、Ⅲ期4例。患者中合并子宫肌瘤者3例，主要临床症状有不规则阴道出血22例（接触性出血9例），下腹痛、腹胀6例，阴道分泌物增多10例，阴道分泌物异味2例。术前常规检查均未发现心、肝、肾功能障碍及凝血功能障碍。

1.1.2器械

DSA机为北京万东CGO-3000血管造影机。

MarkVPro-vis高压注射器系统。

微量泵

穿刺鞘组0.035英寸超滑导丝，为日本泰尔茂株式会社产品。

导管：5FCobra或YASHIRO株式会社。

对比剂为碘海醇。

1.2方法

术前回顾性分析术前盆腔增强CT片，了解双侧髂动脉情况，术中采用Seldinger技术行右侧股动脉穿刺插管，置入导管鞘，经鞘插入5FCobra导管或YASHIRO导管。首先分别行双侧髂内动脉造影，了解双侧子宫动脉分支、走行和肿瘤供血情况后，分别行超选择性插管。成功插管后经微量泵行化疗药物缓慢灌注（药物灌注量据造影显示的肿瘤血供情况酌情分配，灌注时间约30分钟），化疗药物选用DDP60～80mg/㎡、EADM40～50mg/㎡、MMC8～14mg/㎡，BLM10-20mg/㎡、PYM14～16mg/㎡二联或三联用药，化疗药物总剂量根据体表面积计算。灌注结束后予明胶海绵颗粒50～60粒或海藻微球酸钠或PVA栓塞，必要时于子宫动脉主干加用明胶海绵条2～4支栓塞。

治疗后8-10d行妇科及B超检查，观察原发灶、附件及盆壁的变化，结合患者临床症状综合评估。

2疗效评定标准

2.1症状缓解标准

指肿瘤所致疼痛、坠胀、阴道排液或出血等症状。0为完全缓解，1明显缓解，2中度缓解，3轻度缓解，4未缓解。

2.2根据WHO肿块消退标准：CR:肿瘤完全消失;PR:肿瘤的最大直径与最大垂直横径的乘积缩小50%以上，其他病灶无增大，无新的病灶出现；PD:肿瘤的最大直径与最大垂直横径的乘积缩小50%以上，其他病灶无增大，无新病灶出现;稳定(SD):肿瘤病灶的两径乘积缩小不足50%或增大不超过25%，无新病灶出现;病变进展(PD):肿瘤病灶的两径乘积增大25%以上或出现新病灶。

2.3宫旁缓解的评价:新辅助化疗后妇科检查发现原宫旁增厚处变软、结节感消失评价为宫旁有缓解，否则为无缓解。

3结果

3.1介入治疗后手术切除20例、介入治疗后结合放疗8例。

3.2血管造影表现

DSA血管造影表现主要为：①参与肿瘤供血动脉迂曲、增粗，远端血管扭曲（图1）；②实质期明显肿瘤染色，病变区域明确斑片或团块状染色；③部分可发现新生肿瘤血管，多呈纤细密集；（图2）④部分可见肿瘤局部血管受压、移位或截断；⑤静脉早显；⑥介入治疗后出现对比剂滞留或子宫动脉闭塞性不显影（图3、4）。

3.3疗效观察

经介入治疗后，患者腹胀、下腹痛、阴道出血、阴道分泌物增多或异味等症状在2～4天内明显好转或消失。同时有2例患者介入治疗后出现阴道排出碎絮状组织。治疗1周后症状缓解率达92.8%。

21例患者介入治疗后14天行子宫全切及盆腔淋巴结清扫术，手术时间较未行介入治疗者明显缩短。术中发现肿瘤境界清楚，瘤体表面苍白，其内可见坏死区，瘤体与周围组织粘连减少，较易剥离，出血量较少，手术前后病理切片比较，发现经介入治疗术后瘤细胞变性、坏死，坏死移行区出现，有大量炎性细胞浸润，肉芽组织形成。

对患者进行门诊或电话随访，目前随访结果显示28例患者中3例死亡，其中1年内死亡1例，术后2年内死亡3例。

3.4不良反应及并发症

按WHO化疗药物毒性反应分度标准，多数患者反应轻微，主要表现为轻度的胃肠道反应，发热，腰骶部疼痛等，经抗炎、止吐、止痛、补液等对症处理后好转；有5例患者腹部疼痛明显，经对症治疗3-5天后好转。无其他严重并发症。

4讨论

宫颈癌以双侧子宫动脉供血为主。子宫动脉多起源于髂内动脉的臀下动脉阴部干，其次为髂内动脉主干。子宫动脉于宫颈外侧分为升降两支，升支至卵巢固有韧带附着处分出底支和输尿管支后，移行于卵巢支，与卵巢动脉吻合；降支至阴道移行于终支，由降支发出3～6支，再分5～10支分布于子宫颈［3］；宫旁组织供血血管支多，血管侧支吻合丰富；宫颈癌的主要转移方式为直接蔓延和淋巴转移，常局限于盆腔，其血供与原发灶相同，均为宫颈癌的介入治疗提供了理想的解剖学基础[4-5]。近年来，宫颈癌术前新辅助化疗取得了较好的近期疗效，得到了普遍认可：经子宫动脉灌注大剂量、高浓度的化疗药物，明显增高了抗癌药物在肿瘤组织内、子宫附件、阴道及邻近器官组织内的浓度。研究表明动脉灌注化疗时癌组织中的药物浓度，较静脉化疗高2.8倍[6-8]同时避免了药物首过效应，降低了药物与血浆蛋白结合而失效的概率；药动学研究表明，局部药物浓度增加1倍，杀伤肿瘤细胞的作用可增强10倍。用明胶海绵、PVA等作栓塞剂既防止血流对化疗药物的快速冲刷，保证了药物的停留时间，又起到止血作用。靶血管栓塞还抑制和阻断肿瘤微血管生成，缩小肿瘤体积和范围，改善宫旁浸润，降低转移率，使其分期下降，为手术治疗创造机会。同时能增强肿瘤细胞对放疗的敏感性，达到提高综合治疗的目的，有利于提高患者的生存质量。大量的临床病例包括随机对照病例的研究表明，介入后手术和（或）放疗可降低宫颈癌的局部复发率和远处转移率，提高生存率。Nagata等［9］报道，74％Ⅲ期患者（25／34）和45％（5／11）Ⅳ期患者介入后可手术，49％患者在术后免除了放疗。Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者的5年生存率分别为100％、60.5％、63.5％。Yamakawa等[10]针对晚期宫颈癌应用术前介入治疗，术后病理检查发现，其盆腔淋巴结转移率、宫旁转移率、血管间隙受侵率和阴道受侵率均低于未行介入治疗者。说明介入治疗配合手术切除治疗宫颈癌不仅能有效地缩小肿瘤体积，而且能易于规范地真正地将肿瘤切除干净。本组病例手术均顺利成功，未见严重不良反应及并发症，短期疗效显著。

综上，随着前瞻性随机对照研究方法的不断深入，双侧子宫动脉灌注化疗及栓塞术显示出良好的应用前景，已成为宫颈癌综合治疗中的重要组成部分。

参考文献

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［3］中国解剖学会体质调查委员会.中国人解剖学数值［M］.北京：人民卫生出版社，2002：299.

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［9］NagataY，ArakiN，KimuraH，etal.Neoadjuvantchemotherapybytranscatheterarterialinfusionmethodforuterinecervicalcancer［J］.JVascIntervRadiol，2000，11：313-319.

［10］YamakawaY，FujimuraM，HidakaT，etal.NeoadjuvantintraarterialinfusionchemotherapyinpatientswithstageⅠB2-ⅢBcervicalcancer［J］.GynecolOncol，2000，77：264-270.