保留棘突韧带复合体腰椎管减压椎体间融合术患者的术后护理

蒋凤仙

蒋凤仙(苏州大学附属第二医院骨科西十一区215004)

【摘要】目的:总结了2008年2月-2011年12月46例腰椎管狭窄及中央型腰椎间盘突出症患者行保留棘突韧带复合体腰椎管减压椎体间融合术（PLIF）的术后护理。方法：在全身麻醉下，患者取折刀位，以病变间隙为中心行后正中切口行保留棘突韧带复合体的椎管减压椎体间融合术。术后重点监测生命体征、脊髓神经功能、切口引流的情况，早期指导功能锻炼，预防并发症的发生，并认真做好出院指导。结果：随访1～3年，康复效果达优40例、良4例、可2例，未发现继发性腰椎滑脱。结论：腰椎管狭窄及腰椎间盘突出症患者行本手术后加强生命体征监测和各种并发症的观察，早期指导功能锻炼，对患者的康复起到很好的保障作用。

【关键词】腰椎管狭窄腰椎间盘突出症棘突韧带复合体椎管减压椎体间融合术护理

【中图分类号】R473.6【文献标识码】B【文章编号】2095-1752（2013）02-0237-02

腰椎管狭窄、腰椎间盘突出症是骨科的常见病、多发病，易导致腰腿痛，严重影响患者的正常学习、工作和生活。对于此类疾病，传统的手术方法有全椎板切除术及双侧开窗法[1]，全椎板切除往往需要切除大部分后部结构，包括棘上韧带、棘间韧带、棘突及全椎板、部分小关节，虽然减压较彻底，但术后腰椎的稳定性受损较大[2]。临床随访报告指出，术后有10％的患者发生滑脱而重新出现症状[3-4]。目前国内外学者普遍认为全椎板切除破坏了后柱，可导致医源性腰椎不稳定。2008～2011年我院采用保留棘突韧带复合体等脊椎后柱结构的手术方法，采用腰椎板部分切除，椎管减压椎体间融合术术治疗腰椎管狭窄及中央型腰椎间盘突出症46例，疗效满意，现将报告如下。

1临床资料

1.1一般资料本组患者共46例，男性21例，女性25例，年龄34～82岁，平均50.5岁。病程1～10年，平均3.1年。腰椎管狭窄患者32例，狭窄部位主要位于L3～4和L4～5，两个间隙同时狭窄8例，三个间隙狭窄3例，伴有腰椎假性滑脱8例。32例患者均有间歇性跛行，单侧或双侧下肢麻木，其中10例患者有下肢畏冷感，直腿抬高试验均阴性，Frankel分级均为D级。中央型腰椎间盘突出症患者14例，其中L3～42例，L4～57例，L5～S13例。14例均伴有腰痛、伴有下肢的放射痛，伴有运动、感觉的减退及反射的减弱或消失，直腿抬高试验均阳性10例，Frankel分级均为D级。

1.2手术方法采用全身麻醉，俯卧折刀位、腹部悬空，以病变间隙为中心后正中切口，从症状重一侧切开腰背筋膜，保护棘上韧带、棘间韧带，骨膜下剥离骶棘肌并牵开，暴露病变间隙及上、下节段椎板、小关节，潜式减压扩大椎管及侧隐窝，松解神经根，对小关节内聚增生，酌情切除内侧小关节1／4～1／3,切除的所有骨块，骨屑均保留以植骨。摘除椎间盘，撑开椎间隙，搔刮终板。对侧病变间隙同样减压但不切开纤维环。从病变重侧植入足量自体骨（若不够，加入部分人工骨），选择合适大小的融合器并植入自体骨，植入融合器于椎间隙。病变间隙上下椎弓根螺钉加压固定。细致止血，无可见出血。常规放置负压引流，逐层缝合。

1.3结果术后全部病例经1～3年随访，康复效果达优(术前症状、体征消失，恢复正常工作、生活)40例，良(术前症状、体征基本消失，偶在劳累后有轻微症状，但不影响日常工作)4例；42例患者Frankel分级均为E级。可(术前症状、体征大部分消失，但仍残留腰痛及轻微下肢麻木不适感，不能从事重体力劳动)2例，Frankel分级仍为D级。X线摄片复查未发现继发性腰椎滑脱，原有退变性滑脱的6例患者，X线摄片复查未发现滑脱加重。椎体间融合良好。

2术后护理

2.1病情观察术后做好患者生命体征和双下肢感觉肌力的监测，常规应用心电监护、低流量氧气吸入，每30分钟监测血压、心率、呼吸、血氧饱和度、感觉、肌力1次并记录，病情平稳后，改为每小时监测一次，持续监测24h，如发现生命体征改变，下肢出现麻木加重、活动障碍或剧烈疼痛及时通知医生。本组患者术后生命体征均平稳，1例患者术后出现肌力下降，考虑术中牵拉导致神经根水肿所致，给予甲强龙80mg静滴后，肌力恢复。

2.2体位护理患者术后平卧4h，可以起到压迫止血的作用[5],4h后协助轴位翻身，每2小时更换1次体位，背部置三角枕支撑。教会家属正确配戴腰围的方法，三天后指导患者在腰围的保护下，按照起床三步法早期下床活动，循序渐进，逐步加大活动范围。本组患者均在3天后在腰围的保护下下床活动，第一次起床活动后出现轻度头晕2例，腰部不适1例，第二次起床活动后均无不适注诉。

2.3伤口引流护理手术后伤口放置引流管1根，接负压引流球。妥善固定引流管，保持负压引流通畅，调整患者体位时，注意防止引流管牵拉、折叠、脱出，及时倾倒记录引流液的量和性状。如果引流液>200ml／h，色泽鲜红，提示有出血可能，应立即报告医生；如伤口敷料渗血较多，而引流液量少，应挤压疏通引流管并及时通知医生更换伤口敷料；如引流液在100ml_150ml/h时，可以考虑给予间隙负压引流，即每2-3小时给予负压引流1小时。本组患者42例引流正常，3例引流液较多，予间隙负压引流，均按常规拔管。

2.4常见并发症的观察与护理①脊髓神经功能观察。麻醉作用消失后要及时观察患者双下肢感觉、肌力，并与术前比较；②脑脊液漏观察护理。如术后24h引流液的量明显增多，成淡红色且稀薄，应考虑脑脊液漏。此时应给予患者去枕平卧，汇报医生后拔除引流球负压，伤口敷料换药后加压包扎，同时保持患者排便通常，避免增加腹压。③下肢深静脉血栓的观察护理。脊柱外伤和手术病人发生下肢深静脉血栓约占1.2%～3.6%，其中50%～70%还可以继发肺栓塞[6]术后密切观察患者下肢皮肤温度、颜色、肿胀、疼痛情况，鼓励患者术后早期进行下肢踝关节、膝关节主动伸屈及腓肠肌、股四头肌等长、等张收缩运动。我们常规给予DVT风险评估，根据风险度予以相应的措施，必要时给予气压泵治疗，穿弹力袜以促进静脉血液循环。③泌尿系感染观察与护理。患者术中多采取留置尿管，术后保留3d，下床后拔除尿管。在留置期间，每日用聚维酮碘会阴护理2次，指导患者多饮水，每日大于2000ml，使用康乐保抗反流集尿袋，预防感染，注意观察尿液的性质和色泽。

2.5功能锻炼指导术后当天，患者生命体征平稳后，即指导其进行双下肢的关节及肌肉舒缩锻炼。术后3天开始练习直腿抬高60°左右，目的是防止术后神经根粘连，术后1周进行腰背肌锻炼，常采取5点式。每日练习3次，每次5-20分钟，逐日增加，分组进行，以不疲劳为宜。术后3天可佩戴腰围下床行走，1月内佩戴腰围活动，避免弯腰、久坐及腰部剧烈活动。

2.6出院指导出院后继续佩戴腰围1个月，腰部勿负重，坚持腰背肌锻炼，以增强脊柱的稳定性。保持心情舒畅，二便正常。按时复查，了解内固定稳定情况。

参考文献

[1]彭明，于洪文，曹春.等.双侧开窗治疗中央型腰椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志，1997,5(4):171-172.

[2]左金良，谭军，张鲁惠，等.腰椎后路手术对硬膜囊容量和脊柱稳定性的影响[J].中国矫形外科杂志，2004，12(15)：1152-1154.

[3]KAPANDJIIA.Thephysiologyofthejoints[M].New—York：ChurchillLivingstone，1979：108—109.

[4]JOHNSSONKE，REDLUND-JOHNELLI，UDENA,eta1.Preoperativeandpostoperativeinstabilityinlumbarspinalstenosis[J].Spine，1989，14(6)：591-593.

[5]艾红珍.脊柱术后硬膜外血肿的观察与护理[J].护士进修杂志，2010，25（2）：176-177.

[6]庞清江.脊柱手术常见并发症的防治[J].现代实用医学，2006,18(3):141.