小儿腹股沟斜疝腹腔镜术后复发与并发症原因分析

刘建张勇祝东强刘恒

刘建张勇祝东强刘恒（成都市第五人民医院外一科四川成都611130）

作者简介：刘建(1964.4-)，本科，副主任医师，研究方向：腹部外科、小儿外科。

【摘要】目的:探讨小儿腹股沟斜疝腹腔镜术后复发与并发症原因及预防方法。方法:对我院采自制缝合针在腹腔镜下治疗的320例腹股沟斜疝患儿的临床资料进行回顾性分析。结果:全组患儿均在腹腔镜下完成疝囊高位结扎术。术后随访时间为8-30个月，术后疝复发2例，对侧隐性疝（亦称异时疝）3例，切口线结异物感6例，阴囊积液2例，未发生脐部戳孔疝、戳孔处血肿、内脏损伤、气腹相关并发症及术侧睾丸萎缩。结论:腹腔镜下小儿疝囊高位结扎术是一种安全可靠的手术方法，但仍存在一定复发及并发症。通过不断的经验积累，腹腔镜技术规范化培训，可逐步减少其术后复发和并发症的发生。

【关键词】腹股沟斜疝；腹腔镜；复发；并发症；小儿

【中图分类号】R656.21【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2010）09-0027-02

腹腔镜治疗小儿腹股沟斜疝较传统手术有着非常明显的优势，但术中术后也不可避免的出现一些并发症和复发现象。对2004年10月~2009年10月我院采自制缝合针在腹腔镜下治疗的320例腹股沟斜疝患儿的临床资料进行回顾性分析，以探讨术后复发及并发症原因和预防方法。

1资料与方法

1.1一般资料：2004年10月~2009年10月在我院经腹腔镜治疗腹股沟斜疝的儿童320例，年龄9月～14岁，平均（3.5±0.4）岁，其中男248例、女72例。单侧疝265例，双侧疝55例（其中术前明确诊断29例，术中发现隐匿疝26例）。

1.2方法

1.2.1设备与主要器械：德国wolf腹腔镜设备，国产微型3mm腹腔镜，5mm分离钳，自制缝合针（前期使用单孔缝合针，后期使用双孔缝合针）。

1.2.2手术方法：术前常规禁食水，补液，自行排空膀胱，气管插管，全麻或静脉复合麻醉。于脐上缘做5mm切口，穿刺建立人工气腹，维持压力在6～8mmHg(1mmHg=0.13kPa)，放入3mm腹腔镜，探查腹腔后，平脐，左旁开口3cm置入5mm套管针，放入抓钳，检查疝环口大小，开口部位与腹壁下血管的关系及对侧有无隐匿性疝。用操作钳于腹腔内在患侧内环口12点处做标记，避开腹壁下动脉，于内环口体表投影处做1.5mm切口，在腹腔镜直视下，用自制缝合针从小口刺入，在腹腔镜监视下，与操作钳配合，由内环口12点位置腹膜前潜行，向内环口内侧由上向下穿行。越过输精管后，即可向外侧轻轻转动针尖，从而越过精索血管，到内环下方6点处，刺破腹膜进入腹腔，抓钳抓住带入0号涤纶线后退针，同法将带1号丝线的缝合针缝合内环口外半圈，将1号丝线于内环口下方6点钟处，同一腹膜穿出孔带入腹腔，调整其成线圈，将0号涤纶线套入，回抽拉紧，退针，套出0号涤纶线，至此，0号涤纶线完整环绕内环口一周。排出阴囊积气后，在体外收紧涤纶线，打结,线结埋于腹壁肌肉深面。对于女性患儿，不必强求越过子宫圆韧带，可以直接结扎。解除气腹，仅脐环处深筋膜缝合一针，完成手术。因切口小，皮肤一般不需缝合，用创可帖拉闭或医用胶粘合即可。

2结果

全组患儿均在腹腔镜下完成疝囊高位结扎术，无中转开放手术。术中发现对侧隐匿疝26例。单侧手术265例，时间5.3~7.6min，平均（5.5±0.4）min，双侧21例手术时间7.7~12.1min，平均（8.3±1.3）min。麻醉完全清醒后6h进食流质饮食，术后预防性使用抗生素一次，未使用镇痛药。术后第1天即可下床活动，1~3天出院。术后随访时间为8~30个月，41例失访，术后疝复发2例，对侧隐性疝（亦称异时疝）3例，切口线结异物感6例，阴囊积液2例，未发生脐部戳孔疝、戳孔处血肿、内脏损伤、气腹相关并发症及术侧睾丸萎缩。

3讨论

术后复发在疝手术中虽然是个无法回避的问题，但随着医疗整体水平的提高，其发生率已由传统手术的2%-4%降低到腹腔镜手术的1%以下[1]。本组病例术后疝复发2例，复发率为0.7%。分析术后疝复发原因如下：(1)年龄太小，如10月以下患儿，气腹空间小，操作难度较大，影响缝合效果；疝环口过大，如直径大于2cm者；年龄较大，如大于14岁的患儿，常常需要行疝修补；对符合上述情况者，我们认为其不适宜行腹腔镜手术，而应采取传统开放手术治疗。(2)在缝合内环口时，由于局部腹膜松弛，操作时反复提拉该处腹膜，容易使疝囊或鞘状突部分退回腹腔，从而没有真正做到疝囊高位结扎，增加复发几率。我们的经验是在缝合时，由助手适度牵引患侧睾丸，保持精索一定张力，缝合针稍远离内环口数毫米潜行缝合（该做法的另一好处在于缝合针更容易跨过输精管及精索血管。原因是由于反复疝入出，使得越靠近内环口处，腹膜与周围组织粘连越紧密。），这样可减少术后复发的可能性。(3)内环口缝合不严密，仅做了部分疝囊高位结扎，导致术后很快出现复发症状。因此，缝合内环口内、外半周会师处应在同一个腹膜穿出孔，不可留下空隙。(4）腹壁皮肤穿刺没有真正沿同一针道进针；缝合时，导线针没有在腹膜与腹膜外脂之间行走，导致疝囊颈结扎时结扎过多组织，降低结扎的可靠性，增加复发机会。本组1例即属于此情况，发生在使用单孔自制导线针治疗腹股沟斜疝时期。后自行研发了双孔自制导线针(专利号：200920308642.2)，采用套线法原理，同一根针只需一次腹膜外皮肤肌肉穿刺即可完成置线和套线，减少了手术步骤及局部损伤，并真正作到疝囊颈高位结扎，避免了类似情况发生[2,3]。（5）由于术后切口处线结反应及局部异物感，而过早的拆除疝囊结扎线，导致疝复发。本组1例3岁男性患儿，于术后2月因内环口进针点出现红肿、流液反应，考虑为线结反应，予以拆除线头，患儿很快出现疝复发。我们认为，线结反应及局部异物感的产生，与结扎线的粗细、打结的个数、小儿腹壁的厚薄之间的关系都不是最密切的。只有在缝合线仅结扎了疝囊颈部腹膜，而没有其他疝囊被盖组织时，我们打的线结才会沿着皮肤、腹壁肌肉针道退回到肌肉深面，而不是仅埋于皮下。我们采用双孔自制缝合针即可做到这点，故使用该方法后，该现象基本杜绝。另外还需注意的一点是确保结扎线的结实、无损。

尽管对侧隐性疝并非日后均发展为临床可见的斜疝，但这已是临床特别关注的问题。国外有学者在行一侧疝手术时，不管对侧是否有疝存在，均同时手术[4]。我们认为，腹腔镜术后发生对侧异时疝，原因较多，其中与术者对内环口是否关闭不能做出准确判断有关。通过自身经验积累，参考学习了周欣等[5]关于内环口分型的相关报道后，提高了对隐性疝的处置能力，减少了漏诊病例。

本组术后发生阴囊积液2例，其中1例随访中曾行阴囊穿刺抽液，随访2月后症状消失。我们观察到，阴囊积液的产生，多发生在疝囊较大的患儿。预防的方法是在高位结扎疝囊前，挤尽阴囊积液、积气，或采用空针抽吸的方法处理术后积液，之后未见明显再积液。对远端疝囊不建议特殊处理。

腹腔镜疝手术的其他并发症如：脐部戳孔疝、腹壁血肿、皮下气肿、高碳酸血症、气体栓塞等均有报道[6]，本组病例未发生。为了预防和降低各种可能发生的并发症，加强腹腔镜医师的规范化培训尤为重要。同时要求术者要有扎实的解剖学基础，娴熟的手术操作技巧和正确使用腹腔镜手术器械的能力，并在实践中不断总结经验，逐步提高手术质量。

参考文献

[1]李宇洲.我国腹腔镜治疗小儿斜疝的现状和发展前景.中国微创外科杂志，2004,4（5）:368~369

[2]祝东强，刘建，刘恒.自制疝修补缝合针在小儿腹腔镜疝修补术中的应用.现代临床医学，2008,34（3）:207

[3]刘建，刘彦，张勇，等.应用自制导线针行腹腔镜手术与开放手术治疗小儿腹股沟斜疝的对比研究.四川医学，2010,31（6）:773~775

[4]SchierF，MontupetP,EspositoC.Laparoscopicinguinalhemiorrhaphyinchildren:athree-centerexperiencewith933repairs.JPediatrSurg.2002Mar;37(3):395~397

[5]周欣，王军，卞红强，等.腹腔镜下小儿腹股沟斜疝的内环口分型及临床意义.中华小儿外科杂志，2005，26：583~585

[6]张谦慎，常立文.肺泡II型上皮细胞与肺发育关系的研究进展.中国实用儿科杂志.2004，19（1）：58~60