PICC在基层医院的应用

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【关键词】中心静脉置管应用推广

PICC是一种从周围静脉导入且末端位于中心静脉的深静脉置管技术,适用于中长期静脉输液、肿瘤化疗、肠外营养、老年患者输液，也可用于大面积烧伤、大手术、危重患者的抢救治疗[1]等。

1资料与方法

1.1一般资料我院自2007年1月-2008年12月对64例适合患者进行中心静脉置管术，其中男51例，女13例，年龄33-72岁，平均年龄42.6岁。其中大手术后患者29例，化疗患者14例，各类危重患者8例，胃肠外静脉营养治疗13例。穿刺部位：贵要静脉36例，肘正中静脉18例，头静脉10例。一次置管成功60例，二次置管成功4例。

1.2方法采用德国贝朗公司生产的70cm长的PICC单腔导管，在贵要静脉、肘中静脉或头静脉穿刺置管，经腋静脉到达上腔静脉，经X线拍片证实导管尖端位于上腔静脉后接通输液装置输液。

1.2.1操作步骤进行健康评估、宣教并签署知情同意书。首选右贵要静脉，穿刺点在肘窝下二横指处[2]。患者取仰卧位，穿刺侧手臂外展与躯体成90°，用皮尺测量从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第三肋间隙长度，一般为45-48cm。穿刺部位先用酒精脱脂，再以穿刺点为中心、直径10cm范围，碘伏常规消毒皮肤3遍待干。在血管上方直接刺入血管，见回血后推入3ml肝素液，用左手示指压住穿刺针外套管，左手中指压住穿刺针尖端上1cm处的血管，以防回血，撤出针芯，送导管。当导管送入10-15cm时撤除穿刺套管，继续缓慢送导管至上腔静脉，拔出导丝，连接内盛肝素液的注射器，回抽见血后推入肝素盐水2ml，导管末端予肝素帽封管，连接输液装置，观察点滴通畅后，再次消毒导管入口及周围皮肤，用无菌敷料贴覆盖固定。注明日期、时间、置管长度。当导管顶端到达肩部时（为腔静脉汇入头臂静脉处），有一较大角度，可让患者头转向穿刺侧手臂，下颌靠近肩部，使导管易于进入上腔静脉[3]。穿刺结束，按压进针点30min以上，X线摄片定位，记录置管时间、部位、导管置入长度及到达部位，并作好导管维护和穿刺侧肢体功能锻炼指导[4]，预防静脉炎及静脉血栓形成。

1.2.2导管维护采用正压封管，即用3-5ml封管液（浓度为50U/ml的肝素生理盐水）接输液头皮针，边缓慢推注边退出，使针头退出过程中导管内始终保持正压状态。每次应用完毕务必封管。对输入粘稠性大的药物如20%的白蛋白、血液、TNP等，应选用0.9%氯化钠注射液10ml缓慢推注后再封管，以免造成封管失败，导管堵塞。穿刺点头三天每天换药1次，向心性剥离胶布。以后2-3天换药1次，不输液者每3天换药及封管1次。肝素帽每周更换1次[5]。

1.2.3观察指标①置管成功率：一次置管成功是指一针见血或3次以下的皮下探测血管动作,并顺利置入导管；二次置管成功是指另选穿刺点穿刺，包括3次以下的皮下探测血管动作。②不良反应：是指置管过程中出现局部感染、穿刺口渗漏及静脉炎等。局部感染指穿刺口皮肤发红、肿胀、疼痛。穿刺口渗漏是指有少量淡黄色组织液从穿刺口漏出。静脉炎评价参照WTO标准：０度：无不良反应；Ⅰ度：沿静脉走向疼痛≤2d；Ⅱ度：疼痛3~5d和(或)红、肿或有水疱；Ⅲ度：疼痛＞5d和(或)红、肿或有水疱；Ⅳ度：疼痛不能忍受而停药。③导管留置时间：从置管当日至拔管或带管出院当日计算。④认可率是指向适合患者宣教使用新技术人数和实际使用人数比率。患者出院前发放满意度调查表，了解使用满意情况。

2结果

64例患者中，一次置管成功60例，占93.75%，二次置管成功4例，占6.25%，总置管成功率100%；导管保留时间为11-170天；穿刺部位感染0例；静脉炎1例，导管堵塞1例，各占1.67%；病人及家属认可率和满意度分别为100%和98.3%，护士工作满意度98.6%。

3讨论

PICC是近几年来开始在国内应用于临床的一项新技术，它具有穿刺点在外周静脉，直观下护士置管，使用安全，维护简单，不影响日常生活，并发症少，可监测中心静脉压，能在静脉内保持4周-1年[6]以上等优点，临床使用可大大减少护士工作量，也方便患者家庭的自身护理。因此，它将逐步取代传统的置管方式如锁骨下静脉穿刺（CVC）[7]等，为化疗患者及需要中长期静脉输液等患者提供了一条无痛性治疗途径。目前国内外大部分三级医院都开展此项新技术，而在广西，开展此项护理新技术的医院也还刚刚起步，且大都集中在三级医院，在二级医院开展者少之又少，原因之一是大多数患者对置管费用的接受能力，二是对使用安全性的顾虑。我院引进该项新技术后，致力于在适合患者中宣教使用，收到良好效果，更增加了群众对PICC新技术的认知率，为进一步推广使用打下良好基础。加之国家“新农合”政策的深入实施和社区医疗服务的广泛开展，使新技术的费用、安全、质量、服务得到更强有力的保障。因此，致力于PICC新技术的推广应用，将会造福于基层广大需中长期输液、使用化疗药物及胃肠外静脉营养治疗的患者，使更多病人能真正实现无痛安全输液。本组1例患者使用第七天后堵管，与输液完毕封管方法不当有关，经处理无效后拔管。因此，输液完毕时一定要及时正确冲管和正压封管。调整输液顺序，输入酸碱药物之间用生理盐水冲管，先输乳剂，后输非乳剂；化疗药物应充分溶解，输注完毕，用生理盐水彻底冲管。出现1例静脉炎者为使用化疗药物后第5天出现，表现为上臂沿导管走行疼痛，皮肤发红，触之皮下组织发硬，经硫酸镁湿敷局部4次/d，5天后症状消失。发生原因可能与局部血管管径、血流量、血管解剖变异，化疗药物刺激等因素有关。

参考文献

[1]骆小京.经外周穿刺置入中心静脉导管在NICU的应用[J].中华护理杂志，1999，34(4):232-233.

[2]张敏，姚元章，赵蕾.严重创伤病人行PICC的临床观察与护理[J].重庆医学，2005，34(2):313-314.

[3]黄晓华，吴美琴，冯君.PICC的临床应用体会.实用护理杂志，2002，18（2）：206.

[4]任金梅.股静脉穿刺置管致下肢深静脉血栓的护理[J].护理与康复，2006，5(1):60-61.

[5]郭淑霞，马冬萍，柴爱菊.PICC在肿瘤科的应用及护理.医学理论与实践，2002，15（11）：1322.

[6]胡敏芝，梁艳芳，黄石群等.1736例PICC在预防化疗静脉炎中的护理研究[J].华夏医学，2007，20（9）：907-909.

[7]黄凤形，黄芳艳，韦桂源等.PICC插管与CVC插管在急性脑血管病患者中应用的比较[J].右江医学，2005，33(5):468.