维持性血液透析低血压原因分析及预防

曾慧玉

曾慧玉（成都铁路分局医院血透室610081）

【中图分类号】R459.5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）16-0161-02

维持性血液透析是终末期肾脏病患者肾脏替代治疗最常见的方法之一。症状性低血压是血液透析中最常见的急性并发症之一，其发生率达20%～50%[1]，低血压发生突然，常需紧急处理，如不及时处理，不仅会影响透析的正常进行，降低透析效果，甚至会危及患者生命，严重时需终止透析。故加强血液透析患者的临床观察与护理非常重要。现对此一些初步体会报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料我院2012年1月至2013年1月进行血液透析的患者340例，男182例，女158例，年龄20～80岁，其中慢性肾功能衰竭326例，急性肾功能衰竭14例，共进行血液透析46746例次，发生透析低血压7011例次（发生率15%），开始透析0.5～1.0h内发生低血压1262例次，透析2h后发生低血压5749例次。

1.2透析方法使用瑞典金宝、德国贝朗和费森尤斯血液透析机，透析器采用中空纤维透析器，采用碳酸氢盐透析液，透析液钠浓度136-145mmol/L，透析液温度控制在35.5-37.5℃，患者均为规律透析，每周透析2～3次,每次透析3～4小时，血流量180～250ml/min，透析液流量是500ml/min。

1.3临床表现典型症状有恶心、呕吐、脉搏加快、血压正常或稍有下降，患者主诉头晕眼花、轻微头痛，肌肉痉挛，出冷汗，继而出现面色苍白、呼吸困难、脉搏细速，严重的可出现晕厥、意识障碍。因此，应加强血液透析过程的监护。密切监测透析病人的生命体征和病情变化，一般病人每小时监测一次，重症病人15～30min一次，出现低血压或病人虽无明显临床症状，但较透析前收缩压下降20mmHg以上或收缩压降至90mmHg以下时应高度怀疑低血压，及时报告医生并采取相应措施。

2原因分析

2.1有效血容量的减少透析早期低血压发生于透析开始后数分钟至1h，其原因为体外循环血流量突然增加，而血管的收缩反应性低下，引起有效循环血容量不足所致。透析中后期低血压发生原因:①干体重评估错误由于多种原因，造成患者干体重评估错误，使预计脱水量过多，脱水后体重低于干体重就会产生低血压。②除水速度过快，或血泵速度过快，血液迅速进入体外循环，使得循环容量降低，导致低血压。③肌酐，尿素氮等物质被清除，血浆渗透压迅速下降，与血管外液形成一个渗透浓度，驱使水分移向组织间隙或细胞内，使得有效血容量减少，导致血压下降。

2.2透析过程中大量进餐进餐后可使迷走神经兴奋，分泌大量消化液，胃肠血管扩张，血液大量分布于消化系统，导致有效循环血容量减少，引起低血压。

2.3药物使用透析前服用降压药物，降低了机体对容量减少引起的缩血管反应，容易发生透析中低血压和透析后直立性低血压［２］。

2.4透析液及温度透析液钠浓度可影响血浆再充盈。如果透析液中钠过低（＜135mmol/L），低于血浆钠浓度时，使透析回流的血液渗透压比周围组织渗透压低。为了维持渗透压的平衡，水分从血管内进入组织，引起有效循环血容量骤减,从而引起低血压[3]。如果将钠浓度提高145mmol/L，则可减少低血压的发生。透析患者常有轻度低体温，当透析液温度在37℃～38℃，可使血液温度升高，导致皮肤、肌肉等血管反射性扩张，静脉容量增加，中心静脉压和心输血量相应降低，外围血管阻力下降，引起低血压。

2.5营养不良和贫血低蛋白血症、贫血患者在透析过程中,当血容量减少时其机体不能有效提高外周血管阻力而产生低血压。

2.6左室舒张功能不良及血管反应性低下左室舒张功能不良使静脉回流受阻，降低患者对超滤耐受性，心率增加不能代偿心室充盈的减少播出量降低，导致血容量减少。透析过程中血管紧张素，去甲肾上腺素等可通过透析膜进行弥散，导致血液中浓度降低，引起血管反应性低下。

3预防措施

3.1准确评估干体重根据病史识别易患患者，准确评估干体重。限制水、钠摄入量，使透析间期体重增长小于1kg/d，或小于干体重的3%～5%，可以避免发生心力衰竭和血液透析低血压。

3.2序惯超滤和等容透析在透析头１～２h只单纯超滤而不透析，在清除水分同时，维持血浆尿素和钠浓度在最高水平，有利于血管内迅速再充盈。超滤结束后开始透析，将超滤降至最低。为达到透析充分性，往往需要增加透析时间，缓慢而长时间透析能够有效预防低血压。

3.3避免在透析过程中进餐对经常发生低血压的患者应避免在透析中进食，可以让患者在透析前后进食，也可以在进食前静注50%葡萄糖60ml。

3.4在透析时合理应用降压药对经常性低血压者，透析当天停止服用降压药。加强透析过程中的巡护，密切观察患者血压，有低血压倾向及时处理，选用生物相容性好的透析膜，积极防治首次使用综合征和透析失衡综合征。

3.5钠曲线透析采用碳酸盐透析液，在透析头1～2h先将透析液钠浓度调至145～155mmol/L，在接下来的2～3h阶梯式或曲线式下调钠浓度。

4小结

血液透析中的低血压是多因素综合作用的结果，透析过程中低血压发生与否难以预料，而加强预见性护理是减少低血压的关键。我们体会到：严格控制患者干体重、改善营养、纠正贫血、改善心功能是维持血液透析中减少低血压发生的基本条件。根据个体情况使用高钠、低温透析液、序贯透析、合理选用透析器和消毒液、在透析过程中提高血浆渗透压、升压药、并密切注意观察患者的病情、及时发现无症状性低血压等，都可减少低血压的发生。

参考文献

［1］林向东，高玉华，陈志斌，等.盐酸米多君防治血液透析中低血压的临床观察[J].浙江临床医学，2008；10(3):331.

［2］吴小妮.慢性肾功能衰竭血液透析患者并发低血压及其处理[J].中国临床保健杂志,2004,7（5)：335-336.

［3］张昌丽,邹和群,姚娟.血液透析并发低血压反应的临床防治[J].华中医学杂志,2002,26(6)：301-302.