前叉术后康复原则的研究进展

邢艳

（成都体育学院；四川成都610041）

摘要：目的：探讨前叉术后的康复原则，方法：通过文献检索、研究近期相关资料的内容，进行归纳整合等探讨前叉术后康复原则的研究进展。结论：前叉术后关节积液的处理、重视本体感觉的恢复、闭链运动、适当的应力、控制下的活动等对前叉术后的康复有至关重要的意义。

关键词：关节积液、本体感觉、闭链运动、应力

膝关节前交叉韧带是运动损伤中最为常见的严重运动损伤之一。临床发现超过70%的前交叉韧带损伤发生在运动中；关节镜下前叉韧带重建是治疗本病的主要方式。前叉重建后膝关节需制动以提供韧带愈合的环境，与术后需早期锻炼预防关节粘连两者矛盾，早期锻炼可能会引起关节松动，晚期锻炼可引发关节僵硬，因此前叉术后的康复尤为重要。本文就膝关节术后关节积液的处理，本体感觉的恢复，开链及闭链的康复疗效对比等方面对前叉术后的康复原则进行探讨，以便更好的指导临床。

一、膝关节本体感觉

膝关节本体感觉包括膝关节的运动觉、位置觉以及神经反射和肌张力的调节能力，是维持膝关节动态稳定的重要因素。它由膝关节周围肌肉、肌腱、关节囊、韧带、半月板和皮肤的感受器发生的传入信号与视觉，前庭感受器的传入信号整合而成，并通过不同中枢控制反射回应和肌张力凋节回路传出活动。它通过神经环路反馈到神经中枢，并成为肌肉控制的重要参数。关节及其周围器官感受器是关节本体感觉的主要来源，膝关节本体感觉传入和神经肌肉控制传出能力减退将导致关节稳定性下降、关节运动失去控制以及步态异常。ACL中传入纤维是膝关节周围神经控制环路中重要组成部分，在正常步态膝关节的持续神经感受控制中发挥重要作用。ACL损伤可直接引起膝关节本体感觉的障碍。重建的前叉无血管长入，本体感觉障碍明显，关节稳定性差，易打软腿，术后需本体感觉完全恢复后才能进行跑跳运动。

二、关节积液的处理

正常的关节滑液具有润滑和向软骨细胞运送营养物质的作用。ACL重建后关节滑膜增生充血，巨噬细胞、单核细胞等聚集，吞噬碎屑和坏死组织，关节液中自由基及细胞因子含量发生改变，炎症递质伴随滑液大量产生，充斥整个关节腔，包括基质金属蛋白酶、胶原酶、蛋白水解酶和各种细胞因子等[1]，引起血管内皮细胞的通透性增加，加重局部组织水肿和炎性细胞浸润。韧带属于营养作用过慢的组织，在炎症期，巨噬细胞吞噬坏死的韧带组织和细胞碎屑，占主要成分的成纤维细胞被激活，参与胶原纤维的降解和合成[2]。由于重建韧带内缺乏血供，没有腱旁组织和结缔组织包裹覆盖，与滑液中大量巨噬细胞和炎症因子等直接接触，且新形成的胶原纤维束是无序排列的，巨噬细胞会吞噬部分无序排列的胶原纤维，所以韧带强度急剧下降。同时，滑液沿着肌腱与骨隧道之间的缝隙流入，对腱骨愈合产生不利影响。因此膝关节术后的关节积液要及时抽出以防其影响重建韧带的愈合。

三、开链与闭链运动对前交叉韧带重建术后的疗效

在桑学涵[3]等人的研究中，OKC与CKC对下肢步行功能及膝关节稳定性均能达到较为满意的结果，但CKC较OKC更适合早期的术后康复。CKC由于同时收缩的存在，加上是线性运动代替了旋转运动，使得其屈、伸膝肌的力负荷较开链时减小，对膝关节ACL的切力也减小，因此CKC对ACL的损伤或重建后的康复，是一种安全、可靠的康复训练方法。对OKC，则可在通过限制运动的角度来减小髌股关节的应力的前提下加以应用。尤其在康复的后期，两者应结合起来，以达到关节功能的最大恢复。

四、应力的影响

肌腱独特的结构和成分,使其具有很强的力学属性,这使其能够储存强大的机械能,并能将肌肉的力量有效的传到骨骼。肌腱是对应力敏感的组织,这就意味着对其施加不同的应力时会改变它的结构和生物学反应。之前的研究表明,适当的应力是有益的,可以促进同化作用,包括蛋白的合成(如,胶原蛋白)[4]。过度的应力是有害的,会促进肌腱的异化作用,如肌腱的降解。此外,肌腱废用或将其制动同样会引起异化作用。因此,适当的应力刺激对肌腱生长及愈合是必要的。如何在最低(引起异化作用)和最高应力负荷(会引起微创)之间达到一个很好的平衡是临床肌腱损伤愈合的难题。如果能够在最佳时间对肌腱施加最佳的应力负荷将会对肌腱损伤愈合起到关键作用。肌腱愈合没有特定的康复方案,因此在临床中需针对不同人群设计个体化康复方案。

五、术后自由活动与CPM的对比研究

与自由活动组相比，CPM组的界面组织改建塑形更成熟，较早出现潮线结构，类软骨细胞、成骨细胞和类似潮线的结构较多，新骨沉积更多。移植物止点固定的稳定性与潮线结构恢复有关，因此，潮线结构的恢复和骨沉积更紧密是其生物力学性能增加的组织学表现，也是腱骨愈合远期稳定的保证。因此ACL重建术后一定时间内的保护下运动康复有利于腱骨愈合，但应避免没有控制的活动。

六、总结与思考

前叉重建术后影响其愈合及关节活动度的因素很多，术后康复时应全面考虑，结合个体化差异，制定适合的康复方案。

参考文献：

[1]ShinmeiM,MasudaK,KikuchiT,etal.Interleukin1,tumornecrosisfactor,andinterleukin6asmediatorsofcartilagedestruction.SeminArthritisRheum.1989;18(3Suppl1):27-32.

[2]CateAR,DeporterDA.Thedegradativeroleofthefibroblastintheremodellingandturnoverofcollageninsoftconnectivetissue.AnatRec.1975;182(1):1-13.

[3]桑学涵,李小磊,胡瀚生等.开链与闭链运动对前交叉韧带重建术后的康复疗效对比[J].中国康复,2017,32(1):61-62.DOI:10.3870/zgkf.2017.01.022.

[4]WangJH,GuoQ,LiB.Tendonbiomechanicsandmechanobiology--aminireviewofbasicconceptsandrecentadvancements.JHandTher.2012;25(2):133-140;quiz141.