破裂性髂动脉瘤的救治体会

李海辉1赵亮1谢锐1任为2(通讯作者)

李海辉1赵亮1谢锐1任为2(通讯作者)

（1重庆医科大学重庆400016）

（2重庆医科大学附属第一医院血管外科重庆400016）

【摘要】目的：总结10例破裂髂动脉瘤的诊治经验。方法：对2011年1月～2015年10月我院10例破裂髂动脉瘤患者的临床资料进行回顾性分析。结果腔内治疗7例，开腹手术治疗1例，2例患者放弃手术。8例手术患者手术均获得成功（术前症状均消失），围术期无死亡病例，围术期二次介入治疗1例，1例放弃手术患者发病72h内死于失血性循环衰竭。随访3月～3年，8例患者获得随访，失访1例（为放弃手术患者），死亡2例（均为腔内治疗患者，死因均与动脉瘤无关），臀肌跛行或下肢肿痛3例，无任何不适症状3例。结论腔内治疗和开腹手术均是破裂髂动脉瘤的有效治疗方法，对于可耐受手术治疗的破裂髂动脉瘤患者建议积极行手术治疗。腔内治疗近期并发症较多，远期并发症有待进一步随访。

【关键词】髂动脉瘤；破裂；并发症；死亡；治疗

【中图分类号】R732.2【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2015）22-0125-03

TheManagementOfRupturedIliacArteryAneurysmLiHaihui1,ZhaoLiang1,XieRui1,RenWei,Correspondingauthor,2

(1.Chongqingmedicaluniversity,Chongqing400016,China;2.DepartmentofVascularSurgery,ThefirstaffiliatedhospitalofChongqingmedicaluniversity,Chongqing400016,China

【Abstract】ObjectiveTosummarizetheexperienceoftreatmentofrupturediliacarteryaneurysmin10cases.MethodsThedataof10caseswithrupturediliacarteryaneurysm（RIAA）inourdepartmentfromJanuary2011toDecember2015wereretrospectivelyanalyzed.ResultsEndovasculartreatmentwasperformedin7cases,opensurgeryin1case,and2patientsgaveupsurgery.Allthe8caseswithsurgicaloperationweretreatedsuccessfully,nodeathbut1casewasreceivedsecondaryintervention.1caseofgaveupsurgerydiedofbloodlosswithin72h.Follow-upof3monthsto3years,8patientsreceivedfollow-up,1caseofgaveupsurgerywaslosttofollow-up.Of8patients,2patientswhowerereceivedendovasculartreatmentdiedbutthedeathswereunrelatedtoaneurysm,gluteuslimporlowerlimbpainin3cases,3caseswithoutanydiscomfortsymptoms.ConclusionThecavitytherapyandopenoperationareeffectiveintreatmentforrupturediliacarteryaneurysms.Thepatientswhocantolerancesurgicaltreatmentaresuggestedtoreceivesurgeryactively.Therearemanycomplicationsofendovasculartreatmentrecently,thelong-termcomplicationsremainstobefurtherobserved.

【Keywords】Lliacaneurysms;Ruptured;Complications;Death;Treatment

破裂髂动脉瘤（Rupturediliacarteryaneurysm，RIAA）是血管外科急危重症之一，早期就可发生致命性大出血，临床死亡率高。据文献报道髂动脉瘤（Iliacarteryaneurysm，IAA）一旦破裂，如不及时进行治疗，患者生存率接近0，即使救治及时，其生存率也在50%左右，总的生存率在20%以下[1]。本文对我院2011年1月至2015年10月收治的10例住院的RIAA患者的临床资料进行分析，并总结其诊治经验。

1.资料与方法

1.1一般资料

共10例患者，男性9例，女性1例，年龄43～85岁，平均年龄（68.1±12.6）岁。均经计算机断层扫描血管造影（Computedtomographyangiography，CTA）或数字减影血管造影(Digitalsubtractionangiography，DSA)确诊为IAA破裂患者，占同时期住院的IAA患者（25例）的40％。其中真性动脉瘤3例，假性动脉瘤4例，夹层动脉瘤3例。CTA显示瘤体直径1.9～8.0cm，平均（4.6±2.4）cm。发现动脉瘤病程3h～7年。瘤体总共13个，累及左侧髂总动脉瘤6个，右侧髂总动脉瘤4个，左侧髂外动脉瘤1个，髂内动脉瘤2个；临床表现有腹痛或腰背痛7例，腹部搏动性包块3例。合并症：合并有高血压3例，冠心病1例，脑梗塞3例，慢性阻塞性肺疾病1例，糖尿病1例，急性肾功能衰竭2例，肾脏结石1例，输尿管积水扩张1例，下肢急性缺血1例。无休克及低血压患者。

1.2手术方法

本组7例行腔内治疗，1例开腹行RIAA切除人工血管置换术。腔内治疗均采用Seldinger法逆行穿刺股总动脉（同侧3例，对侧4例），造影确认动脉瘤位置和破裂口后，弹簧圈栓塞髂内动脉（病变侧髂内动脉难以保留情况下），植入覆膜支架准确覆盖瘤体近远端及破裂口，再次造影确认瘤体是否完全隔绝。1例双侧髂总动脉瘤合并腹主动脉瘤出现IV型内漏，未予处理；1例术后复查CTA发现动脉瘤破口未完全封闭，再次介入手术隔绝动脉瘤破口；其余患者动脉瘤隔绝完全，均未出现支架内漏、移位等。5例患者采用直覆膜支架，2例患者采用“Y”型覆膜支架。手术历时50～320min，术中出血20～200mL，1例术中输入浓缩红细胞400mL,余患者未输血。

1例开腹手术采取经腹正中切口，术中探查发现右侧髂动脉瘤体大小约10cm×6cm，右侧腹膜后血肿隆起，腹主动脉下段及左髂总动脉粥样硬化伴瘤样扩张。因右侧髂总动脉近端无合适人工血管吻合区，遂决定采取RIAA切除+分叉型人工血管置换术。迅速于右髂窝作切口，取出腹膜后血肿约1000mL，并作自体血回输处理，结扎右侧髂内动脉，阻断腹主动脉、左侧髂总动脉和右侧髂外动脉，全身肝素化后，切除IAA瘤体，取一个分叉型人工血管，适当修剪后，将主干与腹主动脉、左分支与左髂总动脉、右分支与右髂外动脉分别行端端吻合。术后发现动脉瘤破口位于右髂总动脉外侧壁。手术历时250min，术中出血200mL，术中回输自体血共430mL，同时输浓缩红细胞400mL，血浆200mL。术后患者入ICU监护治疗。

2.结果

10例患者共接受手术治疗8例，围手术期无死亡患者，发生二次介入治疗1例；8例手术患者术后腹痛及腹部搏动性包块均消失。1例未手术患者发病72h内死亡，死因为失血过多导致循环衰竭。随访3～36月，平均（12.8±10.9）月，共随访8例，失访1例（为未手术患者）。1例腔内治疗患者于术后7个月发生脑血管意外死亡，并合并支架内血栓形成；1例腔内治疗患者术后8个月死于睾丸癌；出现臀肌跛行或下肢肿痛3例（均为假性动脉瘤患者），其中1例并发下肢深静脉血栓；其余3例手术患者均未出现任何不适症状。

3.讨论

IAA是严重威胁生命的疾病，其发病率低，大约为0.03%[2]，男女比例约为7：1，目前择期手术的死亡率大约为2.8％[3]。IAA总体破裂率为14%～70%，RIAA的围术期死亡率约在50％～70％[4-5]。相当一部分患者在没有明确诊断和及时有效的外科治疗时就已经发生了死亡。本组10例均为RIAA患者，1例因高龄、基础疾病多、合并重要脏器严重疾病、无法耐受开腹及腔内手术，与家属沟通后放弃治疗，并于发病72h内发生失血性休克致循环衰竭死亡。接受手术治疗8例患者手术均获得成功，但腔内治疗近期并发症发生率较多。

3.1诊断及治疗

目前多数学者认同RIAA与破裂腹主动脉瘤临床表现相同，可有“突发剧烈腹痛和（或）腰骶痛、低血压或休克、腹部或腹股沟区搏动性包块”等三联征症状[6]。本组10例患者有7例（70%）出现腹痛或腰骶痛，其中4例（40%）为腹部剧痛，有3例可触及腹部或腹股沟区搏动性包块，1例破裂动脉瘤形成血栓并发下肢动脉栓塞，均无休克及低血压发生。根据本组资料反映的RIAA症状上看，RIAA以腹痛最为常见，其次是搏动性肿块，而发生低血压或休克最少。对于既往已确诊IAA的患者，突发腹部剧痛和（或）无明确诱因发生下肢急性缺血表现，应考虑到髂动脉瘤破裂可能。

目前对于RIAA选择腔内治疗还是开腹手术治疗存在争议。无论选择何种治疗方式，术前均需对患者进行详细的风险评估，包括年龄、生命体征、基础疾病和手术耐受性等。开腹手术治疗效果确切，适合于发病时间短，尚未发生休克和伴有腔内治疗禁忌的患者。从本组1例开腹手术成功的经验看来，年龄相对年轻，基础疾病少，临床症状轻微，术中出血≤200mL，手术时间≤5h均是保证开腹手术成功的条件。但开腹手术对患者创伤大，而老年患者，尤其合并重要器官基础疾病的患者，因各脏器储备功能差，术后容易发生心力衰竭、脱机困难、肺部感染等并发症[7]。

腔内治疗是近十几年发展起来的新技术，应用于破裂髂动脉时间更短。国外学者研究发现，腔内治疗明显降低了RIAA死亡率，尤其对部分开腹手术困难和危重患者提高了救治成功率[8-9]。然而目前腔内治疗在RIAA的应用仍不广泛，其原因如下：（1）RAAA的病情发展迅速，通常无法提供详细的瘤体资料；（2）破裂的IAA通常较大、瘤颈较短、瘤体累及腹主动脉分叉，适合介入治疗的病例少；（3）腔内治疗要求经验丰富的血管外科医师，同时具备不同大小的介入装置和支架，上述原因都制约着腔内治疗的发展。分析本组7例腔内治疗患者的临床资料，并结合文献报道，我们总结出以下观点：相对传统开放手术，腔内治疗具有以下优点：（1）可以在局麻下完成，对患者创伤小，术中出血量及输血量较小；（2）ICU停留及住院时间短；（3）手术时间短，术后恢复较快，同时术后心肺并发症较少；（4）术后死亡率低；越来越多的血管外科医师在进行RIAA救治时优先考虑腔内治疗[10-11]。不仅如此，腔内治疗可用于高龄患者、合并症多不能耐受开腹手术治疗的患者，扩大了IAA的治疗范围。特别对于急性RIAA来说，腔内治疗在降低严重并发症及死亡率也优于开腹手术治疗[12]。Hechelhammer等[13]对RIAA中期研究发现腔内治疗应用于RIAA是安全有效的。但是腔内治疗在解除动脉瘤体压迫症状、减少内漏发生率、防止瘤体进一步破裂、保留髂内动脉等方面还有待进一步研究。

3.2并发症及死因分析

有相关文献报道，RIAA死亡率与患者术前全身条件和因休克导致重要脏器功能衰竭相关[14]。髂动脉瘤破裂引起的失血性休克是引起各器官衰竭的主要原因。若患者继发呼吸循环衰竭，其预后极差。本组3例死亡患者，除1例死于动脉瘤破裂引发的失血性循环衰竭，另2例均死于其他疾病（分别为脑血管意外和睾丸癌）。从诊治本组死亡患者经验上看:手术可以改善RIAA预后，对于合并其他脏器疾病的患者，除积极改善和纠正合并症外，需权衡患者从手术治疗中的获益与风险。本组1例（14.28%）腔内治疗首次介入治疗术后复查CTA证实破裂口未被覆膜支架封闭，经二次介入成功封闭破裂口，可见腔内治疗治疗RIAA有一定的二次手术干预率。腔内治疗近中期随访有3例（45%）出现不同程度臀肌跛行和（或）下肢肿痛等不适，考虑与封闭髂内动脉有关。Rayt等[15]研究报告称栓塞单侧髂内动脉有31%的患者出现臀肌跛行，栓塞双侧髂内动脉则为35%。目前腔内治疗保留或重建髂内动脉适应症暂无统一标准，更多依靠术者经验。本组1例（14.28%）腔内治疗患者术后7个月发生支架内血栓形成，并引发该侧下肢急性缺血。支架内血栓形成一直是腔内治疗的难题，从我们治疗支架内血栓经验上看，对于有高风险支架血栓形成的患者，我们建议延长抗凝治疗，抗凝药物与疗程暂无统一共识，我们的经验是对于出血风险低的患者，抗凝时间应在6个月以上；而对于有出血风险的患者，抗凝时间也应至少在3个月，并给予密切随访。

综上所述，腔内治疗和开腹手术治疗均是髂动脉瘤破裂的有效治疗方法，对于可耐受手术治疗的破裂髂动脉瘤患者建议积极行手术治疗，腔内治疗近期并发症较多，远期并发症有待进一步随访。

【参考文献】

[1]陈忠,吴庆华,杨宝钟等.主髂动脉破裂外科治疗23例体会[J].中华普通外科杂志,2005(12):771-773.

[2]SandhuRS,PipinosII.Isolatediliacarteryaneurysms[J].SeminVascSurg,2005,18(4):209-215.

[3]ReberPU,BrunnerK,HakkiH,etal.[Incidence,classificationandtherapyofisolatedpelvicarteryaneurysm][J].Chirurg,2001,72(4):419-424.

[4]BrunkwallJ,HaukssonH,BengtssonH,etal.Solitaryaneurysmsoftheiliacarterialsystem:anestimateoftheirfrequencyofoccurrence[J].JVascSurg,1989,10(4):381-384.

[5]HuangY,GloviczkiP,DuncanAA,etal.Commoniliacarteryaneurysm:expansionrateandresultsofopensurgicalandendovascularrepair[J].JVascSurg,2008,47(6):1203-1210,1210-1211.

[6]RehdersTC,PetzschM,InceH,etal.Intentionalocclusionoftheleftsubclavianarteryduringstent-graftimplantationinthethoracicaorta:riskandrelevance[J].JEndovascTher,2004,11(6):659-666.

[7]罗小云,吴庆华,陈忠.主髂动脉重建围手术期危险因素的分析[J].心肺血管病杂志,2010(03):193-196.

[8]AhmadW,GawendaM,BrunkwallS,etal.Endovascularaorto-iliacaneurysmrepairwithfenestratedstentgraftandiliacsidebranchusingimagefusionwithoutiodinatedcontrastmedium[J].AnnVascSurg,2016.

[9]NekkantiM,SivagnanamK,BhatPS.AnEndovascularApproachtoSpontaneousIsolatedAcuteIliacDissectingAneurysmwithContainedRupture[J].AnnVascSurg,2016,31:210-215.

[10]VaillantM,BartoliMA,SolerR,etal.EmergencyEmbolizationofaRupturedAneurysmoftheInternalIliacArterybyDirectUltrasound-GuidedPuncture:ReportofaCase[J].AnnVascSurg,2016,31:201-205.

[11]LindahlAK.Commentaryto'TrendsinTreatmentsofAbdominalAortic-andIliacAneurysmRepairsinNorwayfrom2001to2013':MappingofClinicalPractice:AMirrorforCliniciansandDecisionMakers[J].EurJVascEndovascSurg,2016,51(2):202.

[12]DesgrangesP,KobeiterH,KatsahianS,etal.Editor'sChoice-ECAR(EndovasculaireouChirurgiedanslesAnevrysmesaorto-iliaquesRompus):AFrenchRandomizedControlledTrialofEndovascularVersusOpenSurgicalRepairofRupturedAorto-iliacAneurysms[J].EurJVascEndovascSurg,2015,50(3):303-310.

[13]HechelhammerL,RancicZ,PfiffnerR,etal.Midtermoutcomeofendovascularrepairofrupturedisolatediliacarteryaneurysms[J].JVascSurg,2010,52(5):1159-1163.

[14]LaineMT,VanttinenT,KantonenI,etal.RuptureofAbdominalAorticAneurysmsinPatientsUnderScreeningAgeandElectiveRepairThreshold[J].EurJVascEndovascSurg,2016.

[15]RaytHS,BownMJ,LambertKV,etal.Buttockclaudicationanderectiledysfunctionafterinternaliliacarteryembolizationinpatientspriortoendovascularaorticaneurysmrepair[J].CardiovascInterventRadiol,2008,31(4):728-734.