外伤性硬膜下积液的治疗体会

吴军华严冬

吴军华严冬（湖北省崇阳县人民医院神经外科437500）

【中图分类号】R651.1【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）21-0362-02

【摘要】目的探讨治疗外伤性硬膜下积液（TSH）的合理治疗。方法对34例TSH的临床表现、CT检查、治疗方法、分型及转归进行回顾性分析。结果34例中消退型17例，稳定型4例，进展型10例，演变型3例。积液部位幕上额颞部最多见，额顶及颞顶次之，幕下仅1例。CT检查33例表现为单侧或双侧额颞骨内板下新月形低密度区。非手术治疗20例，临床痊愈；手术治疗14例，恢复满意。结论多数轻症TSH患者经保守治疗好转或治愈；手术治疗以钻孔外引流术治疗效果较佳。

【关键词】颅脑外伤外伤性硬膜下积液钻孔引流术

外伤性硬膜下积液（TraumaticSubduralHydroma,TSH）是指颅脑损伤后，在硬膜下间隙出现脑脊液积聚，发生率大约为颅脑损伤的1.0%，约占外伤性颅内血肿的10%左右。近年来，随着CT扫描在脑外伤诊断中的广泛应用，对TSH的研究越来越深入，其治疗方法一般为保守治疗、钻孔外引流术、积液－腹腔分流术和开颅清除积液等。综合我院从2010年7月到2012年10月收治34例外伤性硬膜下积液的病人，效果满意，将治疗体会报告如下：

1.临床资料

1.1一般资料

本组34例中男28例，女6例，年龄21～82岁，平均年龄52岁。车祸伤26例，坠落伤6例，打击伤2例。伤后到发生硬膜下积液的时间3天内4例，3天～3周27例，3周后3例。24例病人均行头颅CT追踪观察，单纯积液11例，复合积液5例，10例伴有脑挫裂伤，7例伴有蛛网膜下腔出血，1例合并脑干损伤。

1.2临床表现

意识清楚者28例，嗜睡者3例，浅昏迷者3例。清醒病例无任何症状者16例，头痛、头晕或有恶心、呕吐者12例。

1.3CT检查

本组病例全部头颅CT扫描，表现为单侧或双侧额颞骨内板下新月形低密度区，CT值0～10Hu。有5例呈典型“M”形表现。本组1例位于幕下，余全部位于幕上，以额颞部最多见，额顶及颞顶次之。积液量根据多田氏公式计算，积液量15～120mL。

1.4临床分型

本组病例根据患者伤后头颅CT动态观察，将硬膜下积液分成4型[1]：①消退型17例，CT动态观察积液逐渐减少，临床症状好转；②稳定型4例，CT动态观察积液无增多或减少，相应的临床症状无明显变化；③进展型10例，CT动态观察积液逐渐增多，且脑受压或相应的临床症状逐渐加重；④演变型3例，CT动态观察积液演变为慢性硬膜下血肿，出现慢性颅内压增高的症状。

1.5治疗方法

对脑受压和颅内压增高症状不明显TSH20例患者行保守治疗，CT动态观察，慎用或少用脱水剂，应用神经营养药，脑血管扩张剂，抑制脑脊液分泌的药物，高压氧治疗，以期改善脑血循环和代谢，为脑组织膨起，复位，缩小硬膜下间隙提供可能。本组14例行手术治疗，14例行钻孔外引流术，但有3例临床症状无改善，积液增多，予以积液－腹腔分流术，其中1例由于积液中蛋白含量高，堵管，予以开颅囊壁包膜部分切除＋颞肌堵塞术。

2.结果

本组保守治疗20例患者，6个月后复查头颅CT，积液消失或明显减少。11例行钻孔外引流患者拔除引流管后，继续保守治疗亦取得较满意的效果。2例行积液－腹腔分流患者恢复好，无颅内感染。1例行开颅囊壁包膜部分切除＋颞肌堵塞术患者恢复好。

3.讨论

3.1发病机理

外伤性硬膜下积液在临床上较常见，其发病机理目前不太明确。本组病例有以下特点：①患者年龄一般较大，有脑萎缩；②患者入院CT检查无积液，经脱水治疗一段时间复查CT有硬膜下积液；③大多数患者在停用或减少用脱水剂后，积液量无再增加。结合本组病例及参考文献分析，其发病机理为：①活瓣学说：颅脑外伤发生后，脑组织在颅腔中强烈地移动，引起瞬间颅内各分腔压力失衡，从而致使脑表面、外侧裂和视交叉区与骨嵴粘连紧密的蛛网膜被撕破，其破孔似一单向活瓣，脑脊液可随患者挣扎、屏气、咳嗽等用力动作经单向瓣膜破口进入硬膜下腔，却不能回流，致使硬膜下形成积液[2]；②渗透学说：TSH是因机械力量作用是硬膜内侧面部分剥离形成了裂隙，在此裂隙中产生血管性新膜伴通透性增加，血浆成分大量渗出形成积液于裂隙内，同时积液内蛋白含量升高，渗透压亦升高，周围水分渗入，引起积液不断增多，形成硬膜下积液[3]；③其它脑萎缩，蛛网膜绒毛闭塞及伤后存在休克，低颅压，低血浆胶体渗透压及治疗不当也可促使积液的发生发展。但每一种均难以完全解释TSH的发生，因此其成因应是多方面的。

3.2治疗体会

笔者认为TSH患者应密切观察临床变化和头颅CT，部分经过保守治疗获得痊愈，严格掌握手术适应证。手术适应证①幕上一侧积液量>30mL，幕下积液量>10mL；②进展型积液临床症状进行性加重而药物不能控制；③稳定型积液有持续占位效应，非手术治疗无效；④演变型积液转化为慢性硬膜下血肿者；⑤首诊即出现意识障碍，甚至脑疝形成，排除其它脑损伤者。手术方式可用:①钻孔外引流术，用微创（YL-1型）钻孔引流加持续外引流；②积液－腹腔分流术，对顽固性单侧或双侧慢性硬膜下积液患者钻孔引流易复发，反复钻孔易导致体液大量流失，感染机率增加，病程延长，及时做分流术；③开颅囊壁包膜部分切除＋颞肌堵塞术，对于TSH患者积液中蛋白含量高，分流易堵管，及钻孔引流失败，积液合并血肿者。

3.3预后

患者预后与分型有密切关系。消退型预后最好，一般不遗留神经系统功能异常；稳定型一般预后亦佳，神经系统功能绝大多数恢复良好；演变型经早期钻孔引流几乎均能治愈；进展型患者可因合并脑实质损伤或术后并发症而有一定的死亡率。

总之，多数轻症TSH在头颅CT动态观察下可保守治疗好转或痊愈，如需手术治疗，应严格掌握手术适用证，对提高治疗的安全性，降低手术率，减轻病人痛苦及经济负担有重要意义。手术以微创钻孔外引流术治疗效果较佳。

参考文献

[1]柏和.外伤性硬膜下积液的分型与治疗[J].中国误诊学杂志.2004May,4(5):707-708.

[2]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].第1版.武汉:湖北科学技术出版社，2005.448

[3]赵占升，李治国，许小兵等.外伤性硬膜下积液治疗方法探讨[J].中国误诊学杂志,2006Mar,6(6):1092-1093.