两种手术进路治疗腺样体肥大的疗效分析

龙朝庆冯肖连谷志容容庆丰

龙朝庆冯肖连谷志容容庆丰

(广东省中山市南方医科大学附属小榄医院528415)

【摘要】目的:比较70?鼻内镜经口进路和0?鼻内镜经鼻进路行腺样体切除术的手术疗效及术后并发症情况。方法：将我科自2008年1月至2012年12月收治的98例腺样体肥大病人，分别采用70?鼻内镜经口进路和0?鼻内镜经鼻进路行腺样体切除术，比较两组间手术时间、术中出血量、鼻腔恢复正常通气时间、疗效及术后并发症情况。结果：0?镜组治愈率86.54%，70?镜组治愈率89.13%，两组间治愈率无显著差异；两组在手术时间、鼻腔恢复正常通气时间方面，差异有统计学意义；0?镜组有2例出现并发症。结论:70?鼻内镜经口进路与0?鼻内镜经鼻进路行腺样体切除术，在术中出血及手术疗效方面无显著差异，而在节省手术时间、鼻腔恢复正常通气时间及减少术后并发症方面，70?鼻内镜经口进路手术占优。

【关键词】腺样体肥大鼻内镜疗效

【中图分类号】R58【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）20-0096-01

腺样体肥大是儿童的常见病，可引起儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征、慢性鼻窦炎、分泌性中耳炎等并发症，若长期得不到治疗可导致颌面发育障碍及生长发育迟缓，应尽早行腺样体切除术。鼻内镜下腺样体切除术是目前最为常用的手术方法。我科自2008年1月至2012年12月收治腺样体肥大病人98例。将上述病例随机分为两组，分别采用70?鼻内镜经口进路（70?镜组）和0?鼻内镜经鼻进路（0?镜组）行腺样体切除术，结果报道如下。

1资料和方法

1.1临床资料

所有研究对象共98例，其中男45例，女53例；年龄4～13岁。其中以鼻塞、流脓涕首诊36例，睡眠打鼾48例，听力下降14例。所有患者都经鼻咽部触诊、鼻内镜检查和（或）影像学检查（鼻咽侧位片或鼻咽CT）证实为腺样体肥大。70?镜组共46例，其中男23例，女23例；平均年龄(6±1.75)岁。并发分泌性中耳炎7例；并发扁桃体肥大伴慢性炎症17例。0?镜组：52例，其中男22例，女30例；平均年龄(7±1.53)岁。7例并发分泌性中耳炎；20例并发扁桃体肥大伴慢性炎症。

1.2治疗方法

1.2.1手术设备采用德国Wolf70?和0?4mm鼻内镜，美国美敦力施美德(MedtronicXomed)电动切割器及腺样体专用切割头。

1.2.2手术方法70?镜组：气管内插管全身麻醉，患儿仰卧位，垫肩，放置Davis开口器，两侧鼻孔插入细脑室引流管，一端从口腔拉出，另一端留于前鼻孔之外，两端拉起固定将软腭悬吊充分暴露鼻咽部。经口腔插入70?鼻内镜，在监视器上显示鼻咽部结构。术者一手持镜，一手持电动微型切割器，经口咽部将带弯头的切割刀头送入鼻咽腔，将腺体组织切除并吸除。在切除前先确定咽鼓管圆枕等重要解剖标志，切除时切勿损伤圆枕。切除后，经口送入纱条压迫鼻咽部创面止血。确保创面无出血后结束手术。0?镜组：麻醉方法与70?镜组相同，不同的是悬吊软腭之前先用1%丁卡因加0.1%肾上腺素棉片收缩及表面麻醉鼻腔黏膜3遍，切除腺样体时经鼻插入0?鼻内镜，经口咽部送入切割刀头，在监视下切除腺样体组织。切除后，经口送入纱条压迫鼻咽部创面止血。以上两组对于合并有分泌性中耳炎及扁桃体肥大者一并行相关手术治疗，术后均不予鼻咽填塞，术后予常规抗炎止血治疗3-5天出院。术后随访6月。

1.3研究项目

比较两组手术时间、术中出血量、鼻腔恢复正常通气时间。手术时间(min)：从全麻成功后手术操作开始至手术止血结束。术中出血量(mL)：负压吸引袋中的液体量-术中生理盐水已使用量+纱块止血量。鼻腔恢复正常通气时间(d)：从术后至鼻腔恢复正常通气时间。对比两组疗效及术后并发症发生情况如术后出血、咽鼓管圆枕损伤、鼻腔粘连、腺样体残留。

1.4统计学处理

采用SPSS16.0统计软件包进行统计学处理，采用独立样本t检验及χ2检验比较两组间各数据的差异，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

98例患者手术均顺利完成，随防6月以上，经鼻内镜及电子鼻咽镜检查，均未见腺样体残留，0?镜组中症状消失者45例，治愈率86.54%；症状明显好转者7例，有效率13.46%。70?镜组中症状消失者41例，治愈率89.13%；症状明显好转者5例，有效率10.87%。两组间治愈率无显著差异（χ2=0.1526,p>0.05)。0?镜组中有2例出现并发症；其中1例患者因鼻中隔偏曲造成鼻腔粘膜损伤较重，术后出血，予鼻腔填塞及止血药物对症治疗后控制，同时术后随访该患者有轻度鼻腔粘连，鼻腔通气基本正常。另1例患者有咽鼓管圆枕损伤，随访未见咽鼓管咽口闭锁及分泌性中耳炎情况。两组在手术时间、鼻腔恢复正常通气时间方面，差异有统计学意义(P<0.05)，但术中出血量无显著差别，见表l。

表1两组手术时间、术中出血量等方面比较(x-±s)

项目0?镜组70?镜组

手术时间(min)21.50±5.2610.50±3.75*

术中出血量(ml)38.65±10.2436.85±11.45

鼻腔恢复正常通气时间(d)7±2.03±1.5*

*表示与0?镜组比较，P<0.05。

3讨论

腺样体肥大的临床发病率较高，目前治疗该病最有效的方法是腺样休切除术。传统的腺样体刮除术在临床上曾被广泛使用，但传统的腺样体刮除术后仍有腺样体组织残留，术后疗效不尽满意，并易引起咽鼓管圆枕损伤、局部粘连、致难治性分泌性中耳炎等，同时盲目手术操作可造成出血，处理不当可引起严重并发症甚至死亡[1-2]。Yanagisawa等[3]首先报道使用电动微型切割器经鼻内镜切除腺样体组织取得了较好的疗效。不少学者对传统术式与鼻内镜下电动吸切器切除腺样体进行了比较研究，认为鼻内镜下电动吸切器手术较传统术式优势明显[4-5]。目前鼻内镜下腺样体切除手术一般分经口及经鼻两种路径。李希平等[6]报道鼻内镜下经口与经鼻腺样体切除术的比较，经口电动吸切器腺样体切除，对腺样体边界和深度更容易把控，不易出现腺样体残留和切除过深。经鼻电动吸切器腺样体切除，直刀头对腺样体下缘有时不易切除彻底，易致残留，同时易造成鼻腔粘膜损伤及鼻腔粘连。

本研究分别采用70?鼻内镜经口进路和0?鼻内镜经鼻进路行腺样体切除术，比较两种术式的在疗效及术后并发症等方面的差异。我们发现，两种手术方式的术中出血量无显著差异。而两组的手术时间及鼻腔恢复正常通气时间的差异具有统计学意义。即采用70?鼻内镜经口进路行腺样体切除术，所需的手术时间更少，术后患者鼻腔恢复正常通气的时间更短。70?鼻内镜经口进路行腺样体切除术不需要收缩鼻腔粘膜，节省了手术时间。小儿鼻腔较成人狭窄，采用0?鼻内镜经鼻进路行腺样体切除术时，易造成鼻腔粘膜的损伤及出血，镜头污染反复清洗镜头也增加了手术时间，加重粘膜损伤。因此，采用0?鼻内镜经鼻进路手术的患者术后鼻腔粘膜肿胀明显且持久，术后鼻腔通气恢复时间长。

0?镜组中有2例出现并发症；其中1例为术后出血及鼻腔粘连，该患者有鼻中隔偏曲，经鼻手术操作时难免造成鼻腔粘膜损伤，因此，对于有鼻中隔偏曲或鼻腔解剖结构异常的腺样体肥大患者，宜采用70?鼻内镜经口进路行腺样体切除术。另1例为咽鼓管圆枕损伤，但术后随访未见咽鼓管咽口闭锁及分泌性中耳炎情况，因该患者腺样体肥大明显，突入后鼻孔，腺样体及咽鼓管圆枕分界模糊，0?镜下视野不全，盲目手术易造成咽鼓管圆枕的损伤。而70?镜经口进路能窥及腺样体全貌，腺样体与咽鼓管圆枕的解剖关系亦能清楚的显露，一般不会出现咽鼓管圆枕损伤。综上所述，70?鼻内镜下经口进路与0?鼻内镜下经鼻进路行腺样体切除术，在术中出血及长期疗效方面，两者无显著差异，而在节省手术时间及减少术后并发症方面，70?鼻内镜经口进路占优；且70?鼻内镜经口进路腺样体切除术后患者鼻腔恢复正常通气更快，减轻患者术后不适感，更易为患者所接受，值得临床推广。

参考文献

[1]李树华，石洪会，董卫东，等．传统腺样体切除术后腺样体残留情况调查[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2006，4l(2)：138-139．

[2]黄选兆，汪吉宝．实用耳鼻咽喉科学[M]．北京：人民卫生出版社，2001：348-352．

[3]YanagisawaE，WeaverEM．Endoscopicadenoideetomywiththemicrodebrider[J]．EarNoseThroat，1997，76(2)：72-74．

[4]叶辉，刘亚辉，高凯，等．儿童OSAHS腺样体切除常用术式比较．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2009，15(5):388-389．

[5]黄健聪，杨钦泰，张革化，等．内镜下儿童腺样体切除3种不同术式的疗效和优越性评价．中国内镜杂志，2009，15(7):700-702．

[6]李希平，贾弘光，闫素英等．鼻内镜下4种腺样体微创切除术式的比较研究．中国微创外科杂志，2013，13(3):275-283．