关节有限清理术加钻孔减压术联合玻璃酸钠注射治疗膝骨关节炎

王晓强马仁忠张建勇马渊

（玉门油田医院外科710029）

【摘要】目的探讨关节镜下有限清理术加钻孔减压术联合玻璃酸钠注射治疗膝骨关节炎的临床疗效。方法2006年9月~2008年1月对该院69例膝骨关节炎患者进行关节镜下有限清理术加钻孔减压术联合玻璃酸钠注射治疗，并采用VAS疼痛评分及Lysholm膝关节功能评分进行评价。分别于治疗1、3、6个月及1年、1.5年时进行门诊随访。结果治疗后VAS评分及Lysholm评分较治疗前有显著改善，治疗过程中没有发生严重的并发症及毒副作用。结论关节镜下有限清理术加钻孔减压术联合玻璃酸钠注射是治疗膝骨关节炎的一种有效方法，但需要掌握其适应症。

【关键词】膝骨关节炎；关节镜下清理术；玻璃酸钠

Therapeutictheeffectofthelimitedclean-uparthroscopicdebridementadddrillingdecompressioncombinedwithsodiumhyaluronateinjectionofosteroarthritisoftheknee

Wangxiaoqiang，Marenzhong，Zhangjianyong,,Mayuan

（YumenPetroleumHhospital710029）

Abstract:【Object】Toexploretheeffectofthelimitedclean-uparthroscopicdebridementadddrillingdecompressioncombinedwithsodiumhyaluronateinjectionofosteroarthritis(OA)oftheknee【Methods】Thelimitedclean-uparthroscopicdebridementadddrillingdecompressioncombinedwithintraarticularinjectionofsodiumhyaluronatewereperformedon69patientswithkneeOAfromOctomber2006toJanuary2008inourhospital.ThepatientswereassessedbyVASpainscoreandLysholmfunctionalscoreduringoneanghalfyearfollow-up.【Result】VASpainscoreandLysholumfunctionalscoreweresignificantlyimprovecomparedwiththosebeforetreatment.Neitherseverecomplicationnorsideeffectwasobservedduringtheperiodoftreatmeatandfollow-up.【Conclusions】Thelimitedclean-uparthroscopicdebridementdrillingdecompressioncombinedwithsodiumhyaluronateintraarticularinjectionisaneffectivemethodforthetreatmentofOsteoarthritisoftheknee,buttheindicationssholdbegrasped.

Keywords：osteoarthritis；arhroscopicdebridement；sodiumhyaluronate

【中图分类号】R684.1【文献标识码】B【文章编号】1673-7245（2016）-08-073-02

骨关节炎(osteroarthritis,OA)是一种随着年龄增长而发生率明显增加的退行性关节炎疾病，是引起老年人关节疼痛和功能障碍的最常见原因。关节镜作为一种微创的治疗手段，正日益受到重视［1］。我科采用关节镜下清理术加钻孔减压术联合玻璃酸钠注射治疗膝骨关节炎，取得了较好的效果。现报告如下：

1资料与方法

1.1病例资料

2006年8月~2009年1月我科收治的膝关节炎患者69例（均为单膝）。其中男28例，女41例；年龄48~69岁，平均53.2岁，病程1.5个月~10年，平均4.5年。患者均站立位膝关节正侧位，部分患者屈膝30°、60°髌骨轴位片、屈膝30°侧位片。按照Kellgren-LawrenceX线分级标准，0级3例，Ⅰ级10例，Ⅱ级22例，Ⅲ级18例，Ⅳ级6例。

1.2手术适应症选择

手术适应症：轻度和中度骨性关节炎，出现关节疼痛、关节绞锁、关节活动受限、疼痛肿胀情况与X线表现不一致，关节间隙只有轻度变窄或基本正常［2］，关节力线基本正常（内外翻畸形轻）者；因关节软骨板破裂、游离体、关节软骨、关节软骨活瓣、滑膜皱襞、骨赘撞击而引起的交锁或打软腿等机械性症状患者［3］。

手术禁忌症：关节严重变形，关节软骨严重剥脱，软骨下骨塌陷明显或半脱位，关节不稳定，关节力线不正有明显内外翻畸形，关节间隙明显狭窄、僵硬，易发生损伤及及器械意外者；全身及关节内外感染、败血症、凝血机制异常；高龄老年人心肺等系统性疾病功能差，不能耐受手术及麻醉者；代谢异常未能控制的疾病（糖尿病、甲状腺功能亢进）。

1.3手术方法

连续硬脊膜外阻滞麻醉，大腿根部上止血带，采用膝前内外标准入路，先对膝关节各间室进行全面检查。镜下关节软骨退变程度根据Ogilive-Harris标准分为3度：Ⅰ度10例，Ⅱ度29例，Ⅲ度20例。创伤炎性增生的滑膜，剥脱游离软骨及游离体摘除，修整剥脱和不稳定的关节软骨面，对损伤或退变的半月板进行修整或部分切除，磨削切除增生阻挡功能的骨赘，髁间窝成形，髌外侧支持带松解，切除增生肥厚嵌顿于关节间隙的滑膜，软骨下硬化骨钻孔减压（于股骨髁内侧关节面上2、3cm或胫骨结节内侧骨面，用直径3mm克氏针在镜下相距1cm垂直骨面钻孔2、3个，达对侧骨皮质）。清理结束后用至少3000ml生理盐水灌洗关节腔。手术处理完毕，不放置引流，放尽冲洗液，缝合伤口后即以透明质酸钠2ml关节腔腔内注射，弹力绷带加压包扎。

1.4术后处理

手术后患膝关节冰敷24h，麻醉恢复后即可开始直腿抬高锻炼，进行股四头肌锻炼，术后3d去除加压包扎行膝关节主动屈伸功能锻炼，5d可下地，2周负重行走；术后抗感染3d，10d拆线、关节腔穿刺，抽吸关节内积液，以后每周关节腔内注射透明质酸钠1次，共注射5次。

2结果

69例患者手术过程顺利，术后发生关节内血肿2例，经治疗后痊愈。3例患者注射透明质酸钠后出现关节肿胀疼痛等局部反应，于1、2d后自行消除。无感染、血管神经损伤等严重并发症。共56例获得最终随访。治疗后所有患者关节疼痛、关节功能和活动范围均有不同程度的改善，其VAS疼痛评分及Lysholm评分与治疗前后相比差异均有显著性（p＜0.05)，见附表。各随访阶段之间评分比较差异无显著性。疗效评定按Lysholm评分分为4个等级：优85分以上，良76~85分，可60~75分，差59分以下。本组69例患者随访1.5年，优21例，良29例，可12例，差4例，优良率72.4%。

3讨论

骨关节炎的发病机制目前尚未完全明确，其主要病理变化主要为关节软骨的退行性病变、软骨周围及滑膜的增生性炎性改变。尽管X线片上显示关节间隙狭窄和骨赘形成可以反应OA的病变特征，但X线分级、临床表现与关节软骨退变3者之间常缺乏明显的相关性［4］。因此，单纯影像学不能全面评价膝关节退变程度，而关节镜能对关节内的病理变化进行直接检查，并作出准确判断，并能根据不同的病变范围和程度进行针对性及选择性的治疗。国内外大量的临床结果显示关节镜下清理术对膝关节OA有确切疗效［5，6］，而病变程度尚不需要行人工关节置换的病例，关节镜下清理术具有创伤小、恢复快、可重复手术和并发症少的优点［7］。通过清除病理性的关节软骨和炎性增生的滑膜、清除游离体和影响功能的骨赘、松解关机内纤维粘连、修复半月板等手段，并用大量保持一定压力的生理盐水灌洗关节腔，清除了坏死组织碎屑和炎性介质，改善关机内的环境，阻断了OA的恶性循环，从而达到见减轻关节疼痛、改善关节功能的目的［8-10］。同时，关节软骨下骨骨内压增高、骨内静脉瘀滞导致骨髓微循环瘀滞也是造成关节僵硬和疼痛的主要原因［11］。骨端高压区钻孔可减少骨内压，改善静脉回流，使髓腔与皮下增加新的循环通路，缓解髓内瘀血、促进血管再生，恢复骨内流动力学及血液流变学、微循环和代谢，维持骨髓血流内环境动态平衡，保护软骨，避免缺血坏死［12-13］。另外，研究表明，玻璃酸钠关机内注射治疗OA是一种安全、有效的方法。除对病程长、关节X线呈晚期改变和关节明显肿胀积液者疗效差外，可明显缓解OA患者关节疼痛，增加关节活动度［14］。关节镜下清理术清除了关节内的治病因子，阻断了骨关节的恶性循环。关节镜下有限清理术加钻孔减压治疗虽可补充达到近期和较远期德缓解疼痛、阻止病变发展。但裸露的骨面易造成关节面骨性摩擦继发关节疼痛，关节间隙缺乏润滑和保护层。而玻璃酸钠的高粘性、润滑、软骨保护膜等作用，对其具有较好的补充作用，有助于术后康复，减轻疼痛，改善关节功能。

关节镜下有限清理术加钻孔减压术联合玻璃酸钠注射是治疗膝骨关节炎的一种有效方法，但需掌握其适应症。对于年龄＜60岁，病程较短，关节退变不严重，无明显力线异常和关节不稳的患者，它有较好疗效。对于年龄大于60岁，病程较长，关节退变、畸形严重的患者，它能一定程度上缓解疼痛、改善生活质量、延缓病情发展及进行关节置换手术的时间。同时对于一般情况不能耐受较大创伤、不愿或没有条件接受关节置换的患者，它仍是一个可供选择的方法。

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