动力髋螺钉与髓内钉治疗不稳定股骨转子间骨折比较

高真华郭平尹晓飞

(江苏省张家港市金港镇人民医院江苏张家港215631）

【摘要】目的：比较动力髋螺钉（DHS）与股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗不稳定性股骨转子间骨折的临床效果。方法：2013年1月至2015年12月，采用DHS与PNFA手术治疗49例不稳定股骨转子间骨折患者进行分析。DHS组20例，PFNA组29例，比较两组患者术后并发症，再次手术率及髋关节功能。结果：所有患者均获得随访，4～18个月，平均10.6个月。两组患者术中出血量比较，骨折复位效果，股骨颈螺钉的位置，Herris髋关节评分优良率统计学意义（P＞0.05），PFNA组内固定失败率导致再次手术发生率比DHS组（P＜0.05），结论：DHS与PFNA治疗股骨转子间骨折在减少骨折愈合时间及内固定并发症方面有优势。

【关键词】股骨转子间骨折；DHS、PFNA内固定器

【中图分类号】R687【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2017）03-0124-02

目前随着人口老龄化的增加，股骨转子间骨折发生率呈逐渐增加的趋势，病死率达10%-20%，由于患者多为高龄、身体情况差，伴有内科多种合并症，在骨折后加重了这些合并症，治疗上增加了难度，病死率较高。由于老人骨质疏松导致骨折固定的可靠性降低，骨折类型多为粉碎性、不稳定性骨折。易发生髋内翻，头颈短缩及内固定失效。治疗上今早外科手术固定以成为共识。本文对2013年1月至2015年12月采用DHS和PFNA治疗49例不稳定性转子间骨折患者进行分析，其中DHS组20例，PFNA组29例，比较两组手术时间、术中出血、术后并发症、再次手术率及髋关节恢复效果。

1.资料与方法

1.1一般治疗

本组49例，男15例，女34例。年龄72～92岁，平均81岁。所有患者均为闭合性骨折，参照AO/ASIF骨折类型分类为不稳定性骨折（AO/OTA31-A2）。患者按照内固定系统不同分为两组，DHS组20；例，PFNA组29例，两组患者术前平均年龄、性别分布，AO/ASIF骨折类型、骨质疏松程度（Singh指数），受伤至手术时间相似，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1，骨折疏松SINGH指数Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ轻度骨折疏松，Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ为重度骨质疏松。

1.2治疗方法

所有患者均采用腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，位于骨科牵引床上复位，DHS组：患者仰卧位于骨科牵引床上，闭合复位成功摄X片，自大粗隆下外侧切口，切口长10～12cm，切开皮肤、皮下组织，沿股外侧肌间隙进入，于大粗隆基底下3.0cm安放导针，导针位于正位股骨头中央或偏头向下，侧位约偏头后部或中部。沿导针钻孔、扩髓4.6mm，至导针深度攻丝，为防止钻孔及攻丝中骨折旋转，在导针上方1.5cm处钻入一枚3.2cm导针临时固定，选择合适的拉力螺钉及钢板，沿导针拧入拉力螺钉，贴附钢板，持骨器固定，调整骨折位置，钢板钻孔，依次拧入皮质骨螺钉，冲洗伤口，留置负压引流球，缝合伤口。

PFNA组：患者手术位置、术中牵引复位方法与DHS组一致，自大粗隆顶端2.0cm处向后下方做一弧形切口约3.0～6.0cm，切开皮肤、皮下组织、臀肌筋膜，钝性分离臀中肌，于梨状窝外侧钻入一枚导针，透视证实导针位于股骨上段髓腔中，插入保护套筒，沿导针方向进行扩髓，沿导针徒手插入主钉，针尾平于大转子顶端，C臂透视下决定主钉深度于股骨颈中央，股骨头0.5～1.0cm打入一枚螺旋刀片与股骨远端绞索钉一枚，盖帽，切口内放置负压引流球，常规缝合切口。

1.3术后处理

两组患者均于术后使用抗生素1～3天，低分子肝素3000u皮下注射，直至伤口拆线。术后2天开始床上主动屈膝屈髋活动，术后6周可扶双拐开始负重活动，12周后根据X片骨折愈合情况负重活动。

1.4随访及功能评价

随访两组患者手术时间、术中出血量、骨折愈合时间、术后髋内翻及股骨颈短缩畸形愈合，骨折固定失效例数等，采用Harris[2]评分标准，以疼痛功能、活动范围等方面评价失败例数等，两组差异有统计学意义（P小于0.05）。

2.结果

所有患者术后获得随访时间4～18个月，平均10.6个月，DHS组7例中发生髋内翻1例，股骨颈短缩3例，螺钉穿出股骨头2例，钢板断裂1例。PFNA组3例发生股骨颈骨折端吸收引起股骨颈短缩愈合。术中出血量、骨折愈合时间、髋内翻及股骨颈短缩畸形发生率、骨折固定失败例数差异均有统计学意义（P小于0.05），见表2。

3.讨论

由于老人均存在骨折疏松症，转子间骨折后强大的髋部肌肉使骨折块移位，近端骨被肌肉拉起内收，而导致患者出现内收外旋畸形。DHS临床疗效肯定。但由于钢板位于负重线外侧，使固定螺钉承受的剪切应力较大，当应用于粉碎性不稳定性粗隆间骨折时，由于内侧皮质缺损压应力难以通过股骨距传导内翻应力加于内固定器上，加之骨折疏松因素使螺钉切割股骨头的风险增加，而DHS系统不是通过近端骨块向外下移加压获得稳定的。完整的外侧壁对股骨近端骨折具有阻挡作用，在DHS主钉钻入过程中可以导致医源性外侧壁断裂，容易引起后期远端内移和主钉退出，同时易导致钢板疲劳断裂或钢板处螺钉滑出。对于逆粗隆间骨折，由于逆粗隆间骨折本身向外移位的倾向，而DHS系统不是通过近端骨块向外下移动加压获得稳定的，因而易导致固定的失败，从而具有较高的失效率[3]。DHS内固定对不稳定性转子间骨折由于内壁部完整，压引力不能通过股骨距传导，导致内固定引力成倍增加，造成螺钉切割股骨头，钢板断裂，骨折不愈合和畸形愈合等并发症高达6%-9%。对于转子下骨折并发症更高，达56%[4]。使DHS失效的原因虽然术中均尽可能达到解剖复位，但仍由于骨折的不稳定性引起内固定的疲劳断裂和松动，导致骨折固定失败[5]。本组使用DHS内固定出现7例畸形愈合，髋内翻1例，股骨颈短缩3例，螺钉穿出股骨头2例，钢板断裂1例，骨折不稳定与文献报道基本一致。

对于不稳定性骨折采用PFNA固定，PFNA主钉主要通过将近端载荷到达固定于股骨干的主钉，从而达到骨折稳定固定的目的。PFNA的优点：（1）PFNA固定时只需要打入主钉后在股骨颈打入一枚旋转刀片，并在远端再打入一枚绞索钉，即可完成操作，减少手术时间。（2）打入螺旋刀片的骨质横切片显示的是四边形的骨质隧道，而不是螺钉钻入时的圆形骨隧道，因此具有抗旋转作用。（3）旋转刀片以压紧骨松质形成钉道，骨量丢失少，明显提高了刀片周围骨密度及把持力，提高其稳定性，很好的防止旋转和塌陷[6]。PFNA螺钉固定的小切口较少手术创伤和血液丢失，有利于患者的术后康复。但PFNA为单页螺旋刀片，螺钉股骨颈内固定抗旋转能力及把持力差，在肢体负重活动时仍可导致内固定松动，头颈内翻、塌陷、短缩，股骨远端骨折是插入髓内钉后期容易出现的并发症[7]。本组3例出现头颈短缩畸形愈合及髋部外侧不适均为粉碎性、复杂型及骨质疏松股骨转子间骨折病例。

对于不稳定性转子间骨折使用DHS和PFNA均可获得满意效果，PFNA在骨折愈合时间及较少内固定并发症方面有更大的优势，稳定的固定和微创的理念能有效提高骨折愈合率和髋部功能康复，是治疗老年股骨转子间骨折较好的内固定方法。

【参考文献】

[1]康维杰，夏农波，邓勇军等.老年人股骨粗隆间骨折的选择[J].中国骨伤，2012，25(1):35-38.

[2]郭世明，丁真奇，洪加源等.3种内固定方法治疗老年股骨粗隆间骨折的病例对照研究[J]中国骨伤.2012，25(6):474-477.

[3]唐井平，蒋顺琬，曾强等.高龄股骨粗隆间骨折16例方法的选择[J].中国骨伤，2006，19(2):67-69.

[4]周中，能进，江宁.动力髋螺钉内固定治疗股骨转子间骨折失败原因分析[J].中国骨科，2010，23(5):340-342.

[5]Sanders.R.RegazzoniP.RouttMLJr.Thepreatnentofsubtvochantericfracturesofthefemurusingthedynamiccondycar.screw?.presented.atAmericanofOrlhopaedicsurgeonsAnnualMeetingAtlanta1988.49.

[6]胥少汀,葛宝丰,徐印坎等.主编.实用骨科学[M].人民军医出版社,2012(1):947-955.

[7]Qsnes.EK.lofchus.CMFalchJA.etal.Moreposloperativefemoralfractureswiththecammanailthanslidingscrewplateinthecreatmentofcrochantericfractures[T]ActaQrlhopScand2001,72(3):252-256.