髋关节融合术的临床研究

吴井阳

吴井阳(黑龙江省塔河县鄂伦春民族医院黑龙江塔河165200)

【中图分类号】R684【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)03-0046-02

【关键词】髋关节融合术

1884年，Heusner首先完成了髋关节融合术。此后50余年，它成了治疗单侧髋关节疾患的重要术式，成功地应用于髋关节结核等治疗。随着抗结核药物及抗生素的广泛应用，改善了髋关节结核及感染疾患的预后，需行髋关节融合治疗者大为减少。另一方面，人工髋关节置换技术的进步及疗效的提高，使髋关节融合术在髋关节骨关节炎、类风湿性关节炎中的适应证进一步缩小。可以说，现代医学的进步使这一传统骨科手术失去了往日的重要地位。然而，即便如此，根据患者的不同病情、实际需要及考虑到社会、经济等因素，髋关节融合术仍在髋关节外科中占有一定地位。近代内固定技术的应用及骨移植材料的发展又使髋关节融合术有了新的改进。失败的人工关节置换病例也为其提供了新的适应证。

髋关节融合术对机体的影响不仅仅是丧失了髋关节活动度。由于负重、行走生物力学的变化，腰骶椎、对侧髋关节及同侧膝关节将受到异常应力的作用，发生退行性改变。髋关节融合后步态分析显示，骨盆旋转增加，对侧髋关节活动也增大。站立时，同侧膝关节屈曲角度增加。因此，只有下腰椎、对侧髋关节、同侧及对侧膝关节无病变，无肢体短缩，融合位置无内收时，才能获得最佳步态。故应严格适应证，腰椎已强直或因退行性病变近融合时，不宜行髋关节融合术。髋关节融合位置要正确，术后及时采取措施，纠正肢体不等长等引起应力异常分布的因素。

当然，对于一个病变髋关节，通过融合来纠正畸形，解除疼痛会在很大程度上减轻原本存在的腰椎及相邻关节的异常应力。在文献复习中，髋关节融合术优良率可达78%，74%返回原工作岗位，不愈合率为15%～25%。

一适应证

(1)髋关节结核或感染。

(2)创伤性髋关节骨关节炎。

(3)大龄先天性髋关节脱位。

(4)人工髋关节置换失败且不宜翻修者。

二手术步骤

髋关节融合术包括关节内、关节外融合两大类。目前，多选用关节内、外联合融合的方法，并行加压固定。关节外融合术因少用，不再介绍。

(一)关节内髋关节融合术

(1)体位：平卧位，患侧臀下垫高。

(2)切口：Smith-Peterson切口，进入髋关节。

(3)手术操作：髋关节脱位，清理髋关节内病变或正常软组织。用人工髋关节置换术的阴阳锉，分别削磨髋臼及股骨头，直至出血，露出粗糙的骨面。保留锉内骨质所形成的“骨泥”。髋关节复位，将骨泥填充于髋臼与股骨头之间。如仍有较大缝隙，可自髂骨翼取松质骨植于其间。

(4)固定：保持髋关节于屈曲30°，内收0°～5°，外旋10°。可选用内固定或外固定。内固定种类和方法很多，详见后。Chamley介绍一种外固定方法，对某些不宜作内固定的病例(如感染)可以选用。用髋人字石膏将患侧固定在屈髋30°，外旋10°位，但要极度外展，以充分利用髋周肌肉的力量来稳定已融合的髋关节。至髋关节已融合，再于股骨粗隆间作截骨术。纠正髋外展至中立位，仍用髋人字石膏固定至骨愈合。

(二)髋关节内、外联合融合术特点是术中切开关节囊，清理髋关节，但不需股骨头脱位，植骨于髋关节外。在此基础上，有许多改良术式，如可用带肌蒂的骨块移植等。多同时行内固定。

自1938年，Watson-Jones首先在髋关节融合术中使用内固定以来，石膏固定时间缩短，融合率提高。多种内固定物被应用于髋关节融合术。主要有四类：①Watson-Jones使用的Smith-Peterson钉；②钢板及螺丝钉固定；③髓内针固定；④加压固定，包括拉力螺钉、带侧板的加压螺钉、骨栓加压等。加压融合使融合率提高到94%。Ghormley所设计的蛇状加压钢板是目前较为提倡的固定方法，坚强的固定可去除石膏，并缩短住院时间。下面以蛇状钢板为例介绍髋关节内、外联合融合术。

(1)体位可采用平卧位或患侧在上的侧卧位。侧卧位的优点是手术操作方便，但在维持髋关节外展及旋转时需增加助手。

(2)切口髋关节外侧直切口。自大粗隆尖向远侧25～30cm。如需切髂骨植骨，切口再向近侧延长。切开髂胫束，将股外侧肌自肌间隔分开并牵向前方。连同臀中肌止点，切除部分大粗隆尖，将外展肌向上翻起。

(3)手术过程切除髋关节囊前、上部分。于髋臼顶作水平骨盆截骨，再于此下方，包括一小片股骨头，作另一平行截骨。清除一截骨线间的骨块。用骨刀将股骨头及骨盆远端推向内移。如果股骨头小或缺损，则不必再作第二截骨线。平基底部切除大粗隆，将其移植、嵌插于骨盆截骨线下方及股骨颈外上处。

(4)固定保持髋关节于屈曲30°、内收外展0°、外旋10°。蛇状钢板放置于髋关节外侧，其头部横排钉孔应位于骨盆截骨线上方1cm，且与其平行。打入头端螺钉后，远端安置加压器，依据AO加压技术原则，打入各枚螺钉。将带臀中肌的大粗隆骨块回植于髋关节后方，并用1枚6.5cm松质骨螺钉固定。为加强固定，于髋关节前方再安置一较窄的8孔自动加压钢板。

(5)术后处理切口内放置负压引流管。3d内拔除，不必石膏固定。视愈合情况，8周后下床活动。

三注意事项

(1)因感染性疾患行髋关节融合者，术前、术中、术后要有充分的抗感染(包括结核)措施。术中彻底清除病变组织是融合术的重要步骤。对这些患者是否使用内固定，应视病变静止程度，严格遵循骨科内固定的原则来决定。

(2)儿童患者由于股骨近端骨骺尚有生长能力，不宜作内固定。

(3)随着世界范围内人工髋关节置换术的广泛开展，渐渐积累的失败病例也提出了新的问题。对于这部分病人的处理意见尚不一致。鉴于人工关节翻修后功能差、感染率高，一部分学者主张应改为髋关节旷置或髋关节融合，尤其是对感染性松动的病例。另外还有少数病人已历经数次翻修，已无再行关节置换的条件，也可作关节融合。有的病人出于经济、生活的需要，特别是年轻、要求恢复工作者，为改善负重可改行髋关节融合。人工髋关节置换术后改行髋关节融合的特点是股骨头、颈的缺如，融合后肢体短缩明显。髋关节应融合在外展10°～15°的位置，利用骨盆的倾斜来部分代偿肢体短缩。此外，髋臼、股骨近端常有大量的骨质缺失，在这种情况下，要获得骨性愈合决非易事。多需根据具体情况作植骨术，并作可靠的固定。

(4)随着骨移植材料种类的增多，有人利用异体骨来补充骨缺损，融合髋关节。这可以在一定程度上减少肢体的短缩。由于缺少大宗病例的经验，尚不能作为常规手术。