急性血行播散性肺结核临床诊治分析

林欣

林欣（黑龙江省哈尔滨市胸科医院黑龙江哈尔滨150056）

【中图分类号】R521【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)03-0149-02

【关键词】成人血行播散性肺结核诊断治疗

结核杆菌血行播散引起血行播散性肺结核。大量结核菌短期内进入血循环则发生急性粟粒型结核病，而少量结核菌多次间断侵入血循环则引起亚急性或慢性血行播散性肺结核。大多数急性血行播散性肺结核是原发结核感染后发生的。急性血行播散型肺结核多见于小儿，常发生在原发感染后6个月以内，尤其是初染3个月内。原发灶或淋巴结干酪坏死组织发生破溃，短时间内大量结核菌侵入血循环而形成。若细菌由肺动脉播散，只在肺部形成粟粒性肺结核，若由肺静脉扩散，则引起全身粟粒性结核病，脑、肝、脾、骨及肺本身等各器官内形成播散性病变。

1临床资料

1.1一般资料收集临床病例20例，其中男性7例，女13例；年龄4岁～46岁。

1.2临床特点多数急性发病，高热和严重中毒症状，高热持续，严重中毒症状，肝脾肿大，常有消化道症状，腹泻和腹胀。并有咳嗽、气急、紫绀等，肺部听诊有啰音。有嗜睡、抽搐、呕吐等脑膜刺激症状。弛张型高热和严重中毒症状，并有全身紫癜出血现象者。

1.3X线表现早期可能没有典型X线征象，或只有透明度减退，故需要反复检查，往往在发病1～3周后始有典型征象：两肺野有分布较均匀大小基本一致的粟粒样阴影。当病变进展侵入肺泡腔，开始呈毛玻璃状，当病灶发展到一定大小时，呈现“三均匀”X线征，即从肺尖到肺底两肺网络阴影上布满大小、密度、分布均匀一致的粟粒状阴影，此为本病的特征性表现，但近年来不典型X线表现增多。

1.4CT表现CT对早期粟粒阴影的显示，优于普通胸片，因此当疑为粟粒型肺结核时应行胸部CT检查。CT肺窗观察，两肺满布针尖大小、高密度病灶，大小较一致，密度均匀，边界清楚，密集度因病情轻重而不同。纵隔窗则斑点阴影隐去。

1.5诊断

根据临床表现，结素试验，结核接触史，X线胸片检查(常起决定性作用)，痰和胃液检查等(结核菌可阳性，但多数为阴性)可作出诊断。重症结核病因机体免疫反应低下，结素试验可为阴性。

2治疗

2.1全身治疗卧床休息，加强营养，尤其是蛋白质和维生素的供给。对症及支持治疗，可少量多次输血，每次25～50ml，以增强机体抵抗力。饮食应以清淡为主，伴有合并症的病人应给予对症处理。严重病例、营养不良者应给予支持疗法，多次小剂量输血和血浆等。饮食尤应注意蛋白质和维生素丙的增加。

2.2药物治疗

应予以积极的抗结核治疗。若能早期合理的抗结核治疗，大多数病人的肺部病灶可逐渐吸收好转，甚至完全吸收不留痕迹。肺部病灶一般于治疗后2-10周开始吸收，半年左右可完全吸收，部分病人可形成纤维化或钙化。目前治疗结核病，即早期、联用、适量、规律、全程。目前选择化疗方案以菌阳化疗方案进行，多采用9～12个月疗程的方案，由于血播性肺结核为结核菌血行播散的结果，故化疗方案仍以异烟肼（H）、利福平（R）、毗嗪酰胺(Z）三个药为主要药物，辅助链霉素(S)或盐酸乙胺丁醇（E），疗程为1年，强化期为2～3个月，巩固期为至少包括H、R的9～12个月的方案。如S不能应用，可用E代替，如病人年龄较大，胃肠反应较重，可用利福喷丁代替。如机体抵抗力降低，可给予免疫治疗，如胸腺酰、微卡、干扰素、转移因子等。急性血行播散性结核病时，肝脏亦可受累，肝功能可异常，但并不影响抗结核药物的应用，需密切观察，若1～2周后肝功能进一步恶化，则需停用RFP和PZA，可加用EB。肾上腺皮质激素，可促进渗出性病变吸收，增进食欲，减轻中毒症状，应用强的松每日1～2mg/kg<30mg/d，足量4周，以后开始逐减量，总疗程8周。

2.3并发症

血行播散性疾病，并发症多、且严重，半数以上病儿并发结核性脑膜炎，其次为，结核性浆膜炎（胸膜炎、腹膜炎、心包炎）。其他如肠结核、肾结核、皮肤结核、骨一关节结核等儿童也较为常见。因此，早期诊断、合理治疗，不仅肺部病变得以治愈，且能阻止肺外结核的发生。需早期诊断、及时治疗，严重时在抗结核药物治疗基础上，并用糖皮质激素治疗，可使发热及中毒症状消减，可获得良好效果，可使肺部病变加快吸收、缩短疗程。对免疫功能低下的病人可适当应用免疫调节剂，如母牛分枝杆菌疫苗、重组白介素2胸腺肽等有助于提高机体的免疫功能。

3讨论

随着化学疗法的进展，血行播散性肺结核经过有效的合理治疗，大部分可以治愈。经4～8周后，粟粒状阴影可以完全吸收，X线胸片不留明显痕迹。诊断过晚，年幼儿机体抵抗力差，或原发耐药者，预后不良，表现肺内病灶融合、干酪样变，最后转化为小叶性干酪性肺炎，进一步溶解崩溃，形成空洞，肺组织被严重破坏，病变难以治愈，演变为N型肺结核，晚期常死于肺心病。如能早期诊断，合理化疗，可以治愈，但若延误治疗或化疗不合理，免疫功能低下，则可影响其预后，有合并症者预后更差。

参考文献

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[2]戴自英.实用内科学［M］.上海:上海医科大学，1993.

[3]严碧涯，端木宏谨.结核病学［M］.北京:北京出版社，2003.