子宫内膜异位症性不孕的机制及治疗方案选择

郭静

郭静（郑州大学第二附属医院妇产科河南郑州450003）

【摘要】子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）可通过多种机制对育龄期妇女的生育能力产生不利影响，且影响相互叠加，具体机制不明，治疗方法也多种多样。现就引起子宫内膜异位症性不孕的机制及治疗方案的选择做一综述，为今后临床医生治疗本病，指导患者受孕提供参考意见。

【关键词】子宫内膜异位症不孕机制治疗方案

【中图分类号】R711.71【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）14-0039-01

子宫内膜异位症（endometriosis，EMT）是指具有活性的子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫内膜以外部位，简称内异症[1]。本病在病理上呈良性形态学表现，但却具有类似恶性肿瘤的种植、侵蚀及远处转移的能力。异位的子宫内膜可侵犯全身各处，如脐、膀胱、肺甚至眼，但绝大多数位于盆腔内，卵巢及宫骶韧带为最常见侵袭部位。患者常以下腹痛和痛经、不孕、月经异常等为主要临床症状而就诊。笔者在临床上曾收治数名EMT患者，均为育龄期妇女，未避孕不孕1年以上，腹痛较轻，体检发现卵巢囊肿，无其他明显引起不孕病因，手术中剥除囊肿送常规病理，结果回示为卵巢子宫内膜异位囊肿，术后恢复情况好，妊娠率有待进一步随访。为对EMT引起不孕的机制及治疗方案有更深一步的了解，为今后临床医生治疗本病，指导患者受孕提供参考意见，现对子宫内膜异位症性不孕的机制及治疗方案的选择总结如下：

1子宫内膜异位症性不孕的流行病学

EMT与不孕的关系很早已被学者观察到，2000年，Buyalos等首次提出了“EMT性不孕”。一项国外研究显示，25%～50%的不孕妇女患有内异症，而且30%～50%的内异症患者伴有不孕，不孕妇女比具有正常生育能力的妇女患内异症的风险高6～8倍[2]。

2子宫内膜异位症性不孕的机制

2.1盆腔微环境的改变由于异位病灶在盆腔内的广泛播散种植，使卵巢、输卵管周围粘连，改变了正常的盆腔结构。异位于卵巢内的病灶破坏了卵巢实质，影响排卵；输卵管因异位病灶而变得僵直，影响拾卵、精子和受精卵运输，进而引起不孕。

2.2神经、内分泌因素部分EMT患者合并高泌乳素血症，黄素化未破裂卵泡综合征，黄体功能不足，神经内啡肽水平升高等神经、内分泌功能紊乱表现，直接或间接影响了下丘脑-垂体-卵巢轴的内分泌功能，进而影响黄体功能、卵泡成熟、排卵，干扰受精、着床而导致不孕。

2.3免疫因素免疫调节异常在EMT导致的免疫性不孕发生、发展各个环节起重要作用。自身免疫应答的异常可诱发自身免疫性疾病，有研究发现，40%的EMT患者外周血和腹腔液中出现多种高效价的特异性抗体，如抗心磷脂抗体、抗子宫内膜抗体、细胞免疫的异常等，抗原抗体结合积聚于子宫及异位病灶中，通过激活补体进而破坏子宫内膜结构，不利于孕卵着床。主要来源于单核巨噬细胞的细胞因子的改变，如白细胞介素、肿瘤坏死因子、干扰素等，导致损伤和慢性炎症，盆腔纤维化和粘连，影响精子的活力等，进而导致不孕的发生。

2.4其他如子宫内膜代谢改变，细胞粘附分子的异常，使得子宫内膜的功能异常，容受性降低，诱发EMT的发展和损伤植入的胚胎。血孤啡呔含量异常升高，通过其受体的介导，使机体的中枢神经系统及内分泌-免疫系统产生一系列变化，最终导致EMT性不孕的发生。郎景和曾提出“在位内膜决定论”，认为内异症患者在位内膜的生物学特质，使其具备更强的黏附、侵袭和血管生成能力，这一内在差异是内异症发生的决定因素，而激素作用、免疫反应及局部微环境等是附加因素，抑或只是继发表现，或者是影响“内膜命运”的条件，即所谓“内因是根据、外因是条件，外因通过内因而起作用”[3]。

3子宫内膜异位症性不孕治疗方案的选择

现将子宫内膜异位症性不孕患者的治疗分为三个年龄段分别加以论述：

3.1青春期患者对于青春期EMT患者(＜20岁的女性)，EMT常常被忽视或误诊，误认为是原发性痛经、卵巢肿瘤等疾病，导致疾病治疗的延误。直到任由疾病发展，最终以附件囊肿、婚后不孕、急腹症等原因就诊。对于这类患者，我们要重视对于病史的询问，了解是否有典型的EMT症状，有无家族史、流产史，关注BMI及月经史这两个危险因素，注意发现有无生殖道畸形及盆腔肿块。因青春期EMT病变主要位于子宫直肠陷凹并对疼痛敏感，肛诊有助于疾病的诊断。超声、腹腔镜的应用可明确诊断，CA125也可作为辅助检查。对于年龄＞18岁，排除卵巢囊肿，口服避孕药和非甾体类抗炎药物无效的又不愿意行腹腔镜检查的慢性盆腔痛的青少年，可用GnRH-a做实验性治疗，若治疗后疼痛减轻或消失，可初步诊断为EMT阳性。对于青春期EMT的治疗，临床主要借鉴成人的研究，进行药物、手术及心理疏导的治疗，药物治疗需用至患者正常妊娠后[4]。

3.2性成熟期年轻患者有研究证实，EMS患者使用达那唑、口服避孕药及GnRH-a类较期待治疗妊娠率无显著性差异[5]，药物治疗可减轻因EMS而引起的痛经症状，但作为不孕症的治疗，不作为首选。但GnRH-a（28日注射1次，共6次）及口服避孕药（妈富隆，1片/日，连用3-6个月）可作为人工辅助生殖技术（assistedreproductivetechnologies,ART）的预处理。故性成熟期年轻患者首选手术治疗，术后期待自然受孕半年，若未怀孕，则进行控制性超排卵（COH）+宫腔内人工受精（IUI），共进行3-4周期，若仍未成功，则进行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）。

3.3性成熟期年长患者及绝经过渡期患者因性成熟期年长患者及绝经过渡期患者卵巢储备能力较年轻患者下降，可直接进行COH+IUI或IVF-ET/卵母细胞单精子显微注射（ICSI）；或手术治疗后，直接进行COH+IUI或IVF-ET/卵母细胞单精子显微注射（ICSI）较为明智。

综上所述，子宫内膜异位症可通过多种机制对育龄期妇女的生育能力产生不利影响，且影响相互叠加，具体机制不明。对于不同年龄段的子宫内膜异位症性不孕患者治疗方案也应有不同选择。笔者认为，对于青春期患者，我们要防患于未然，将EMT的不利影响减小到最低，防止婚后不孕的发生，积极治疗。对于性成熟期的患者，根据卵巢储备能力的不同，选择最明智的治疗方案。

参考文献

[1]李力.子宫内膜异位症和子宫腺肌病.见：乐杰主编.妇产科学[M].第7版，北京：人民卫生出版社，2011：325-332.

[2]ThePracticeCommitteeoftheAmericanSocietyforReproductiveMedicine.Endometriosisandinfertility:acommitteeopinion[J].FertilSteril,2012,14:138-142.

[3]郎景和.子宫内膜异位症研究的理论和实践：发病、诊断和治疗的“三化”[J].中华妇产科杂志,2011,11：801-802.

[4]杨真，金仙玉.青春期子宫内膜异位症的诊治[J].大连医科大学学报,2012,34（5）：499-505.

[5]张莉，青影，杨映华.子宫内膜异位症卵巢抑制[J].医学综述，2007,18（3）：150-155.