ICU病人镇痛、镇静指征的护理研究

肖玉艳王丽辉邓淑英

肖玉艳王丽辉邓淑英(黑龙江省七煤医疗中心总医院154600)

【中图分类号】R473【文献标识码】A【文章编号】1672-5085(2010)03-0047-02

【摘要】疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。焦虑是一种强烈的忧虑，不确定或恐惧状态。ICU病人疼痛的诱发因素包括原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。50％以上的ICU病人可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状(如心慌、出汗)和紧张感。本文将讨论在临床中减轻重症病人的应激反应的必要性。

【关键词】ICU疼痛焦虑躁动谵妄

1疼痛疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。

ICU病人疼痛的诱发因素包括原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等。疼痛导致机体应激，睡眠不足和代谢改变，进而出现疲劳和定向力障碍，导致心动过速、组织耗氧增加、凝血过程异常、免疫抑制和分解代谢增加等。疼痛还可刺激疼痛区周围肌肉的保护性反应，全身肌肉僵直或痉挛等限制胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障碍。镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。

2焦虑一种强烈的忧虑，不确定或恐惧状态。

50％以上的ICU病人可能出现焦虑症状，其特征包括躯体症状(如心慌、出汗)和紧张感。

ICU病人焦虑的原因包括①病房环境：包括噪音(仪器报警、人声呼喊和设备运行)、灯光刺激、室温过高或过低；②对自己疾病和生命的担忧；③高强度的医源性刺激(频繁的监测、治疗，被迫更换体位)；④各种疼痛；⑤原发疾病本身的损害；⑥对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；⑦对家人和亲朋的思念等。

减轻焦虑的方法包括保持病人舒适、提供充分镇痛、完善环境和使用镇静药物等。并且，焦虑病人应在充分镇痛和处理可逆性原因基础上开始镇静。

3躁动是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。在综合ICU中，70％以上的病人发生过躁动。引起焦虑的原因均可以导致躁动。另外，某些药物的副作用、休克、低氧血症、低血糖、酒精及其他药物的戒断反应、机械通气不同步等也是引起躁动的常见原因。研究显示，最易使重症病人焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动。躁动可导致病人与呼吸机对抗，耗氧量增加，意外拔除身上各种装置和导管，甚至危及生命，所以应该及时发现躁动，积极寻找诱因，纠正其紊乱的生理状况，如低氧血症、低血糖、低血压和疼痛等，并为病人营造舒适的人性化的环境，向病人解释病情及所作治疗的目的和意义，尽可能使病人了解自己病情、参与治疗并积极配合。因此，机械通气病人镇静药物可以间断使用，或在“按需”基础上调整剂量，并应根据个体化原则和病人的需要进行调节，来达到镇静目标，最终缩短机械通气时间和ICU住院时间，使病人能较早地主动参与并配合治疗。病人因躁动不能配合床边诊疗和护理，在充分告之和解释等非药物措施的前提下，可采取镇痛和镇静治疗以完成诊疗和护理，从而减轻或抑制病人身体和心理的应激反应，使病人耐受ICU的日常操作和治疗，如气管插管、气管切开、气道吸引、机械通气、床旁引流、深静脉穿刺、血流动力学监测、肾脏替代治疗、肢体制动等。

4谵妄是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。

ICU病人因焦虑、麻醉、代谢异常、缺氧、循环不稳定或神经系统病变等原因，可以出现谵妄症状，且长时间置身于陌生而嘈杂的ICU环境会加重谵妄的临床症状，表现为精神状态突然改变或情绪波动，注意力不集中，思维紊乱和意识状态改变，伴有或不伴有躁动状态：还可以出现整个白天醒觉状态波动，睡眠清醒周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒。谵妄也可以表现为情绪过于低沉或过于兴奋或两者兼有。情绪低沉型谵妄往往预后较差，情绪活跃型谵妄比较容易识别。研究表明，机械通气病人谵妄发病率可达70％～80％，且谵妄病人，尤其是老年病人住院时间明显延长，每日住院费用及病亡率均显著增加。不适当地使用镇静、镇痛药物可能会加重谵妄症状，有些谵妄病人，接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱，导致躁动。

5睡眠障碍睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复、减低细胞免疫功能。睡眠障碍的类型包括失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。

失眠是一种睡眠质量或数量达不到正常需要的主观感觉体验，失眠或睡眠被打扰在ICU极为常见。原因包括：①持续噪音(来自仪器的报警、工作人员和设备);②灯光刺激；③高强度的医源性刺激(频繁的测量生命体征、查体，被迫更换体位);④疾病本身的损害以及病人对自身疾病的担心和不了解。病人在ICU睡眠的特点是短暂睡眠，醒觉和快速动眼(REM)睡眠交替。病人快动眼睡眠明显减少，非快动眼睡眠期占总睡眠时间的比例增加，睡眠质量下降，使得病人焦虑、抑郁或恐惧，甚至躁动，延缓疾病的恢复。

尽管采用各种非药物措施(减少环境刺激、给予音乐和按摩治疗等)，在ICU内许多病人仍然有睡眠困难，多数病人需要结合镇痛、镇静药物以改善睡眠。