心绞痛患者的急诊治疗

尹义娟

尹义娟（黑龙江省大庆市中医医院急诊科163712）

【关键词】心绞痛急诊内科

【中图分类号】R541【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）33-0204-02

心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。90％以上患者至少有一支冠脉主支管腔明显狭窄，5％～10％患者无明显狭窄，可能与冠脉痉挛、冠状循环的小动脉病变、交感神经过度兴奋、儿茶酚胺分泌过多、心肌代谢异常、血红蛋白和氧的离解异常等有关。

1临床资料

1.1一般资料

回顾性分析我院从2011年6月～2012年6月期间收治的28例该病患者的临床资料进行总结分析，其中男性患者18例，女性10例，年龄在22～68岁之间，平均年龄在45.8岁。

1.2临床表现

1.2.1劳力性心绞痛因运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作，经休息或舌下含化硝酸甘油后，疼痛常迅速消失。劳力性心绞痛可分为三类：

(1)初发型劳力性心绞痛：病程在1个月以内。

(2)稳定型劳力性心绞痛：病程稳定且在1个月以上。

(3)恶化型劳力性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数增多，严重程度加重及持续时间延长。

1.2.2自发性心绞痛胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。同劳力性心绞痛相比，其疼痛一般持续时间较长，程度较重，而且不易为硝酸甘油所缓解，无心肌酶改变，

1.3辅助检查

1.3.1放射性核素检查：运动诱发心肌缺血时缺血区出现灌注稀疏或缺损为阳性。

1.3.2冠状动脉造影：显示冠脉狭窄部位、程度及其范围。单只冠状动脉狭窄≥50％可确诊。

1.3.3化验检查：可有血胆固醇、甘油三酯、脂蛋白增高，高密度脂蛋白降低等。

2治疗方法

2.1心绞痛发作时在没有药品的情况下，停止活动就地休息，保持平静心态，是最有效的急救措施。不稳定型心绞痛患者冠状动脉的病变不太稳定，有发生心肌梗死的危险，应住院严格卧床休息，密切监护，吸氧。

2.2药物治疗

2.2.1硝酸甘油：又名硝化甘油、三硝酸甘油。其作用机理与在体内生成NO自由基、激活鸟苷酸环化酶、兴奋cGMP依赖蛋白激酶、改变细胞内各种蛋白质的磷酸化、使肌凝蛋白轻链去磷酸化等有关。经皮肤、口腔黏膜吸收迅速，生物利用度达80％。片剂舌下含化0.3mg(片)，可维持药效达30分钟，通常1～3分钟内心绞痛就可以缓解，无效时5分钟后可再用0.3mg，无论心绞痛是否缓解，或再次发作，都不宜连续含服3片以上的硝酸甘油片。静脉用硝酸甘油有利于控制心肌缺血发作，可从5～10μg/min开始，持续滴注，每5～10分钟增加10μg/min，直至症状缓解或出现明显副作用，如头痛或低血压(收缩压<90mmHg或比用药前收缩压下降>30mmHg)。目前推荐静脉应用硝酸甘油的患者症状消失24小时后，就改用口服制剂或应用皮肤贴剂。持续应用硝酸甘油24～48小时内能出现药物耐受。硝酸甘油片剂不稳定，宜贮藏于有色玻璃瓶内；还可用硝酸甘油气雾剂喷于舌下、口腔内颊黏膜，起效快，每次1～2喷。

2.2.2硝酸酯类：长效硝酸甘油片剂口服后30分钟起作用，持续8～12小时，每次口服2.5mg，每8小时1次。二硝酸异山梨酯，每次5～20mg，对经常心绞痛的患者每4～6小时1次，服后30分钟起作用，持续3～5小时；其缓释制剂20～60mg，每8小时1次。单硝基异山梨酯，每次口服20～40mg，每天2～3次；其缓释制剂30～240mg，每天1次。

2.2.3β受体阻滞剂：如为活动时发作(劳力型心绞痛)，可加用β受体阻滞剂。对疼痛发作时有明显交感神经兴奋、儿茶酚胺释放、心率快的患者也可加用。对用硝酸酯类反射性引起心动过速，或有高血压、快速心律失常患者亦可加用。通过减慢心率、降低血压、减低心肌收缩力和室壁张力而降低心肌氧耗，从而缓解心绞痛。目前多用选择性β1受体阻滞剂，常用的有：美托洛尔每次25～100mg，每天2次；缓释制剂200mg，每天1次。阿替洛尔12.5～75mg，每天2次。比索洛尔2.5～10mg每天1次。剂量调整以使心率为55～65次／分，血压在正常范围为佳。

2.2.4钙拮抗剂：如为休息时发作(自发性心绞痛)，特别是发作时ST段抬高者(变异型心绞痛)，可加用或首选钙拮抗剂。通过解除冠脉痉挛、扩张冠脉及周围血管，以达到增加氧供、降低氧耗而缓解心绞痛的目的。维拉帕米和地尔硫卓可减慢心率，降低心肌氧耗量。硝苯地平：10mg口服，每天3～4次；氨氯地平(络活喜)：5～10mg口服，每天1次；地尔硫卓：30～60mg，每天3次；维拉帕

2.2.5镇静药：对精神紧张者可口服地西泮(安定)2.5～5mg或肌注10mg。

2.2.6止痛药：对胸痛严重或不能缓解者可肌注吗啡5～10mg或静脉注射3mg。

参考文献

[1]不稳定性心绞痛专家组.不稳定性心绞痛的诊断和治疗意见.中华心血管病杂志，82000，928（6）：409-412.

[2]高明宇，齐国先，孙雪岩，贾大林.非ST段抬高性急性冠状动脉综合征的治疗策略.中国动脉硬化杂志.2008年16卷02期.