封闭负压引流治疗农耕机损伤

张雄文纳强徐松莫炳宏

张雄文纳强徐松莫炳宏（云南省玉溪市人民医院骨外一病区云南玉溪563100）

【摘要】目的探讨封闭负压引流治疗微型耕田机损伤治疗效果。方法将农用耕田机损伤43例患者分为封闭负压引流治疗组、传统方法治疗组比较研究。结果使用封闭式负压引流治疗组伤口愈合时间缩短，P＜0.05，有显著意义。结论使用封闭负压引流治疗农耕损伤的贯通伤、盲管伤、开放骨折能有效控制感染，促进伤口愈合，缩短住院时间。

【关键词】封闭式负压引流贯通伤盲管伤开放骨折

随着农业机械化的推广，微型农用耕田机在玉溪市广大的农村使用，因使用微型耕田机损伤的农民日益增多。耕田机的耕刀由8把20cm×2cm×1cm的弧形犁刀组成，耕田机单人操作，操作不慎时，操作人员常常被耕刀损伤。耕刀损伤的患者多在肢体上，伤口成贯通伤或盲管伤，伤口污染严重，清创后感染率高，换药时间长，有的甚至出现整块肌肉坏死，导致肢体的功能障碍。通过使用封闭负压引流技术治疗明显的降低了创口感染率，缩短了住院时间及换药时间。我科从2007年至2011年12月收治了43例农耕机损伤的患者现报道如下。

一、临床资料

1.一般资料

本组男43例，女7例，年龄最大65岁，最小4岁。其中A组18例患者用传统方法治疗其中胫腓骨骨折4例，25例患者应用负压引流技术治疗，合并胫腓骨骨折8例。胫腓骨骨折患者均为GustiloIII型。

表1

2.手术方法

仔细清创：在全麻或持续硬膜外麻醉下清创，用肥皂水、生理盐水、双氧水刷洗下肢清洁皮肤及创面周围的组织，碘伏消毒，彻底清除创面的坏死失活组织或污染组织、异物等，直到创面有新鲜的渗血。贯通伤或盲管伤的患者尽量清除通道内的坏死组织，大量生理盐水冲洗创伤管道；有骨折的患者尤其是骨折端深层的组织应认真清创，污染的骨折端用刷子刷洗清洁骨折端，清创完毕用碘伏消毒液浸泡10分钟，骨折复位后用单侧外固定支架临时固定。

负压引流敷料封闭创面：有组织缺损的按创面大小和形状设计修剪带有多侧孔引流管的负压封闭引流敷料，使引流管的端孔及所有侧孔完全为负压引流敷料包裹。贯通伤或盲管伤的患者将负压引流管修剪成长条形，插入管道内，贯通伤可以根据管道的长短放置一个或两个引流管，盲管伤放置一个引流管。

负压引流敷料的管理：负压敷料在中央负压持续0.04-0.06kpa的负压吸引下持续引流。每天用双氧水、生理盐水100-250ml冲洗两次，当出现引流管阻塞的情况时要及时冲洗。持续负压引流7-10天，二期缝合贯通伤或盲管伤的创口。

骨折治疗：一期清创后，外固定支架固定胫骨，并用负压引流敷料持续治疗7-10天。在确认没有感染的情况下，二期用胫骨髓内钉内固定，根据组织缺损的程度选择行邻位皮瓣或腓肠神经营养皮瓣修复创面。

二、结果

所有软组织贯通伤或盲管伤的患者，用1～2次的封闭负压引流敷料治疗后Ⅱ期缝合伤口，伤口均甲级愈合，伤口愈合时间较传统换药引流时间短，两组对照有P＜0.05,有显著性差异。传统治疗方法：2例缝合伤口发生感染，广泛肌肉、皮肤坏死。胫骨开放骨折的患者清创后使用负压引流技术处理伤口的患者能有效预防感染，可以早期行皮瓣移修复创面，同时行内固定治疗。骨折患者随访最长1年半，最短5月，骨折均有骨痂生长，伤口及骨骼无感染及骨髓炎并发症。没有使用负压引流敷料的患者，换药时间延长。1例没有使用负压封闭引流的患者发生感染。

表2

三、讨论

微型农耕机损伤的特点：微型农耕机是替代水牛犁田的农用工具，操作简单，方便，使用不当时耕刀常常挖入人体。耕刀速度快，暴力大，插入人体时带入泥土中的大量细菌及污染物，通道内的口径比较小，清创时创伤通道内的坏死组织及污染组织不可能全部清除而残留在伤口通道内。刘荣刚弹道组织细菌培养12～72小时弹道内细菌的菌落数明显升高［1］。我们在早期处理耕刀损伤的2例患者，在术后2～3天拔出引流管，拔管后3～5天肢体发生感染，局部组织肿胀，张力高，受累的肌肉发生坏死，表面的皮肤也因为肌肉坏死，皮动脉栓塞导致皮肤坏死，组织缺损。在创口内纱布填塞换药的患者伤口感染换药次数多，延长住院时间，患者承受巨大的痛苦。在治疗耕刀损伤的伤口时应按照弹道损伤的原则处理。

封闭负压引流敷料应用：微型农耕机损伤的创口，组织受到的暴力大，创面污染严重，在严格清创后，创口不宜一期缝合伤口，是使用创面封闭式引流的较好的适应症。创面封闭式负压引流技(vacuum-sealingdrainages,VSD)是由Fleischmann等［2］首创,我国裘华德［3］1994年首先引进,近年来已在临床上广泛应用,优于传统的方法。该技术可以有效避免交叉感染，从而进一步防止创面污染和减少创面感染渗液的积聚，有效刺激创面内肉芽组织的生长，促进创面修复，能有效预防创口感染。其预防感染的机制：①增加创面血液供应,促进创面血管化，改善创面微循环,促进肉芽组织生长；②调节慢性创面中明胶酶的活性，改善创基内微循环,抑制胶原和明胶的降解，促进慢性创面的愈合；③减轻创周水肿、降低血管通透性；④增加周围神经末梢在创面中分泌的神经肽类和P物质等,具有明显的促进创面愈合的作用［４.５.６、７］。在使用封闭式负压引流敷料时需要注意辅料的管理，持续负压吸引时，从伤口内引出的渗出液含有大量的蛋白质，常阻塞负压引流敷料的空隙及管道，我们在使用时每天用适量的双氧水、生理盐水冲洗管道、敷料，保持引流的通畅。持续负压引流一周，大多数贯通伤、盲管伤都能封闭创口，如果还有较深的伤口可再用一次，二期缝合伤口。

组织修复及骨折固定：微型农耕机损伤的患者伤口类型多样，GustiloIII的患者，软组织损伤的程度不一。胫腓骨开放性骨折若皮肤及软组织不能及修复创面，覆盖外露的骨组织，发生骨坏死、慢性骨髓炎、骨折不连的风险增大。因此，小腿软组织缺损的修复成为手术成功的关键。在修复胫骨软组织缺损时我们通常根据组织缺损的部位、面积选择皮瓣，有邻位皮瓣，腓肠神经营养血管皮瓣。腓肠神经营养血管不仅位置恒定，管径较粗，有小隐静脉伴行，同时该营养血管发出数支筋膜皮支至两侧筋膜皮肤，并与邻近筋膜皮支通过交通支吻合，为小腿后部皮肤提供充足的血供，故可设计以腘窝中点至外踝与跟腱中点连线为轴线，以腓肠神经营养血管为蒂的岛状皮瓣[8]进行组织修复，但该方法也有缺点，因损失了一条皮神经导致足外缘小范围皮肤感觉障碍并形成痛性神经瘤[9]。GustiloIII型的患者清创时用单侧外固定支架固定结合负压封闭引流治疗7～10天，二期手术时，伤口没有明确感染时使用髓内钉内固定，同时行领位皮瓣或带腓肠神经营养的皮瓣修复创面，皮瓣转移区域再次使用负压封闭引流一周。封闭负压引流（VSD）技术结合邻近皮瓣转移治疗难治性组织缺损创面：VSD技术的优势使其在难治性组织缺损创面的修复治疗中发挥着积极的作用[10]。

四、结论

微型耕机损伤的患者处理伤口需按照弹道损伤的原则处理，一期清创开放伤口、二期缝合伤口。封闭负压引流辅料治疗农耕机等有严重污染创面的创口时，能有效控制创口感染、促进伤口愈合。开放性骨折一期清创后负压封闭引流，为二期手术内固定创造了较好的软组织条件，有利于骨折固定、皮瓣转移、减少感染风险。

参考文献

[1]李荣刚.刘兴炎.陈克明.封闭负压引流对猪肢体枪弹软组织贯通伤初期治疗实验研究.实用医学杂志，2010.26（9）：1515-1518.

[2]FleischmannW,StreckerW,etal.VacuumsealingastreatmentofsofttissuedamageinopenfracturesUnfallchirurg,1993,96(9):488-492.

[3]裘华德.负压封闭引流技术[M].北京:人民卫生出版社,2003:32-821.

[4]喻爱喜,余国荣,邓凯,等.封闭负压吸引联合组织瓣移植治疗严重感染性骨外露[J].中华显微外科杂志,2006,29(3):219-220.

[5]谭健韶,冯宗权,张毅,等.封闭式负压吸引在四肢创伤中的应用[J].临床骨科杂志,2005,8(3):229.

[6]李金清,陈绍宗,李学拥,等.封闭负压引流技术对加速慢性创面愈合的机制[J].中国临床康复,2002,6(4):520-521.

[7]许诺.袁同舟.王国栋.创面封闭式负压引流(VSD)治疗皮肤撕脱伤的体会.生物骨科材料与临床研究.2009.6(1)41-43.

[8]顾玉东.四肢的显微外科修复.第1版.上海.上海医科大学出版社.1998.64.

[9]覃松.余国荣.陈振光.腓肠神经营养血管蒂岛状皮瓣的应用解剖.中国临床解剖学杂志2000.18(2)130-133.

[10]朱飞，刘烨，李小静.封闭负压引流技术结合邻近皮瓣转移修复难治性组织缺损.中国美容医学2011.20（8）1199-1202.