血管介入治疗技术

马飞虹郝鹏殷文娟

马飞虹郝鹏殷文娟（佳木斯大学临床医学院附属第一医院154007）

1经皮血管穿刺术

1.1操作技术

1.1.1Seldinger技术Seldinger技术是指用带芯的穿刺针经皮穿透血管的前后壁，退出针芯，缓缓向外拔针，至见血液从针尾喷出，立即引入导丝，退针，沿导丝引入扩张器和导管鞘，再送入导管进行血管造影。患者通常仰卧于造影台上，术者一般站在患者右侧，以左手中、环指按在皮肤穿刺处的头侧，左食指在穿刺处的足侧，手指深处为穿刺血管，动脉穿刺时手指能感觉到动脉搏动。所有患者(除不能配合的患者和婴幼儿作全麻外)均采用局部麻醉，一般应用2％利多卡因2ml逐层麻醉到血管鞘周围，注射麻醉药前应回抽确保针尖不在血管内。用尖刀片挑开皮肤约2mm，皮肤开口一定要在血管正上方，以便以后的操作均在与血管同一斜面上进行。穿刺过程参考Seldinger技术，穿刺针以30°～40°角向血管穿刺，穿刺针的斜面应始终向上，动作要轻柔，可平衡缓慢进针，方向要始终一致，不能上下左右扭曲，以免以后导丝及导管在皮下扭曲，使操作困难。

1.1.2股动脉穿刺术股动脉在腹股沟附近，管径较粗，位置表浅，相对固定，周围无重要器官，足穿刺的最佳部位，也是各种介入诊疗最常用的穿刺部位。统计表明，股动脉穿刺的并发症最低，患者在术中取仰卧位，比较自然，故配合较好。

在腹股沟韧带的中点可以触及强有力的搏动，即为股动脉，皮肤穿刺点选择在腹股沟韧带下2cm处，约在腹股沟皮肤皱褶处。穿刺位置太高，如在腹股沟韧带以上，股动脉位置较深，拔管后不易压迫止血。而位置过低可能穿入股深动脉，引起插管困难。

绝大多数情况下的介入诊疗做逆行性股动脉穿刺，但如果有特殊的诊断或治疗需要，也可行顺行性股动脉穿刺，此时皮肤穿刺点应选择在腹股沟韧带上方，计算好通过穿刺点能将针尖刺至腹股沟韧带稍下方即可。正常仰卧位穿刺过程中导丝比较容易进入股深动脉，应在透视下送入导丝，或在喷血后注入造影剂示踪，股深动脉分支较多，而股浅动脉无分支。或者采用蛙式位(外展外旋位)，股浅动脉转至股深动脉的外侧，导丝比较容易进入股浅动脉。

2经导管局部溶栓术

2.1操作方法

2.1.1尿激酶的用量尿激酶灌注方案有三种：①高剂量：导管到位后先行团注量灌注，15分钟内注入25万IU尿激酶，继而以每小时25万IU速率，连续灌注4小时，以后，剂量减为每小时12.5万IU灌注；②低剂量：先行团注量注射，15分钟内注入5万IU尿激酶，然后，以每小时5万IU的速率灌注；③中等剂量：先予以团注量灌注，15分钟内注入10万IU，然后，以每小时10万IU的速率连续灌注。

尿激酶灌注用量范围为140～1，600万IU，平均用量为400万IU左右。于动脉闭塞的病例，灌注时间为4小时～9天，平均为3.5天。

尿激酶的另一灌注方案：即以每分钟4000IU速率连续灌注，直至顺行性血流建立，然后以每分钟2000IU速率连续灌注，直至血栓完全溶解，溶栓成功率可达88％(75/85)。

2.1.2肝素的用量一般先经灌注导管给予团注量注射，即一次性注入肝素5000IU，然后，经静脉途径持续滴注肝素，每小时800～1000IU。

2.1.3溶栓治疗步骤

(1)血管造影：血管穿刺部位可为对侧或同侧股动脉，亦可采用腋动脉，依据血栓形成部位不同而异。若闭塞部位在髂动脉或股总动脉时，可经对侧股动脉穿刺插管行动脉造影；若闭塞部位在股总动脉以下，可行同侧顺行性穿刺股总动脉插管造影；若闭塞部位系主动脉一股动脉或股动脉一胭动脉搭桥移植血管，可经腋动脉穿刺插管行动脉造影。

(2)送入灌注导管或灌注导丝：在血管造影明确动脉血栓闭塞部位后，即经造影导管送入超滑型导丝，贯通血栓闭塞部位，然后交换灌注导管埋入血栓中进行灌注。若同时使用灌注导丝，可把灌注导丝插入血栓闭塞部位远端，灌注导管置入血栓闭塞部位近端，同时灌注尿激酶。若导丝难以穿通血栓闭塞部位，则留置灌注导管并嵌入血栓闭塞部位近端进行灌注，其效果相对较差。当出现血栓溶解后，需把导管进一部深入到残留的血栓中，连续进行灌注尿激酶。为防止导管污染，在连续灌注48小时后需更换灌注导管。

通常对于小腿缺血的患者，导管的置入应达胭动脉远端，以便使胫前后动脉和腓动脉三根主要分支都能得到灌注。对于伴有上肢缺血的患者，灌注导管应安放在肱动脉的远端。

3经皮腔内血管成形术

3.1操作技术

3.1.1麻醉及穿刺入路选择一般选择局麻，如头颈部疾病合并意识障碍者可选择全麻。常规选择股动脉入路，次选肱动脉，腋动脉、锁骨下动脉或胭动脉等可视病情需要来选用；静脉系统穿刺选择雷同，首选股静脉。

3.1.2血管造影穿刺成功后，首先经导丝置入4～7F导管鞘，继而送入4～5F猪尾导管到病变处行非选择性造影，再次明确病变的性质及程度。

3.1.3局部溶栓若病变局部有附壁血栓形成或血栓性闭塞，可试行经导管局部溶栓治疗。将溶栓导管或猪尾导管置于栓子中，首次溶栓用药方案为：尿激酶50万IU、肝素3000～5000IU(亦可单独静脉推注)加至100ml生理盐水中，以1万IU/min的速率缓慢推注或经高压注射器注入；溶栓结束后再次行造影检查，若溶栓见效，可调整导管位置，重复上述治疗；若无效或残余狭窄仍大于50％，则终止溶栓治疗。

3.2并发症及防治

3.2.1穿刺部位血肿由于术中、术后抗凝药物的使用，致使穿刺部位血肿较为常见，尤其是经颈动脉、肱动脉或腋动脉途径，延迟拔管时间可减少血肿出现的几率；若出现血肿一般不需作特殊处理，必要时可请外科会诊。

3.2.2远端血管栓塞扩张过程中栓子脱落易沿着循环血流漂至血管末梢，产生远端缺血或瘀血的症状，严重者可出现心、脑、肺的致命性梗死；如出现此类情况，应立即将导管超选择置入相应血管，进行大剂量溶栓治疗。

参考文献

[1]王惠恺.硬膜外导管穿入血管内的报道[J].西北国防医学杂志;2001年01期.

[2]蒋廷波.血管内超声及其在介入治疗中的应用[D].苏州大学;2001年.

[3]牟传珍.介入疗法抢救急性肺动脉栓塞[N].健康报;2000年.