MPFL解剖重建治疗复发性髌骨脱位的临床研究

杨保华1，2&nbsp,&nbsp,李国胜1&nbsp,&n

（1.海洋石油总医院骨科天津300452；2.天津医科大学总医院骨科天津300052；3.天津市天津医院天津300211）

【摘要】目的：探讨关节镜辅助下自体肌腱解剖重建内侧髌股韧带(medialpatellofemoralligament，MPFL)治疗复发性髌骨脱位(recurrentdislocationofpatellar，RDP)的临床效果。方法：回顾性分析自2010年1月至2014年1月，我科共收治32例复发性髌骨脱位患者，其中男12例，女20例，平均年龄24岁(14-46岁所有患者术后接受正规功能康复锻炼。结果：术前术后均采用Lysholm和Kujala膝关节评分标准，手术前后评分差异有统计学意义(P<0.05)。结论：自体肌腱解剖重建内侧髌股韧带是治疗复发性髌骨脱位的有效方法，可以有效恢复髌骨稳定性，提高膝关节功能，改善患者生活质量。

【关键词】复发性髌骨脱位；内侧髌股韧带；锚钉缝合固定；解剖重建；

【中图分类号】R684.7【文献标识码】A【文章编号】1004-6194（2015）02-0284-01

内侧髌股韧带(medialpatellofemoralligament，MPFL)是维持髌股关节稳定，防止髌骨外脱位的重要结构，对髌骨的稳定性起首要作用。MPFL解剖重建髌骨内侧结构，最大程度地恢复正常生物力学功能，已成为治疗复发性髌骨脱位的重要方法。

1临床资料

1.1一般资料

回顾性分析自2010年1月至2014年1月，我科共收治32例复发性髌骨脱位患者，其中男12例（12膝），女20例（20膝），平均年龄24.5岁(14-46岁)，本组所有患者均有膝关节外伤病史，伤后患膝肿胀及髌骨脱位-复位感，此后出现髌骨脱位3次以上者。临床症状主要有膝前痛，部分患者伴有关节肿胀和行走不稳。查体恐惧试验，髌骨倾斜试验均为阳性。术前行X线、MRI检查了解髌股关节及MPFL情况。有2例患者合并外侧半月板撕裂，4例患者合并内侧半月板撕裂，1例患者合并膝关节游离体，6例患者合并II°的关节软骨损伤，5例患者合并内侧滑膜皱襞综合征。合并损伤均在关节镜下行进行相应的处理。

1.2手术方法

患者仰卧位，常规关节镜下探查髌股关节的对合关系、运动轨迹及关节软骨情况。先取自体半腱肌肌腱并编织缝合，牵张备用。在髌骨内侧和股骨内侧髁中线分别切两个纵行切口，暴露髌骨上部和股骨内侧髁及收肌结节。自髌骨内侧伤口在关节囊内侧进行钝性分离，建立软组织通道。沿髌骨近端内侧面切开骨膜，向两侧推开，用咬骨钳做一约5mm×12mm骨槽，深约5mm，骨槽两端分别拧入一枚带线锚钉，锚钉入点在髌骨长轴中点及上1/3位置，将移植肌腱对折端置于髌骨骨槽内，锚钉缝线固定，骨膜覆盖缝合。

2结果

术前术后均采用Lysholm和Kujala膝关节评分标准，手术前后评分差异有统计学意义(P<0.05)。所有患者的运动功能均较术前有所改善。

3讨论

髌股关节由髌骨与股骨滑车关节面组成，其稳定结构主要包括髌韧带、股四头肌腱和内外侧支持带、股内外斜肌、髂胫束以及关节囊等，任一解剖结构的损伤均可能引起髌骨不稳，甚至髌骨脱位。复发性髌骨脱位常发生于伴有一种或多种解剖异常的膝关节，这些解剖异常使髌骨更容易发生脱位或半脱位。

生物力学研究显示MPFL是膝关节内侧最主要的稳定结构，它提供了髌骨内侧总张力的53％～60％，是防止髌骨向外侧脱位最重要的韧带。Sallay等[1]报道：急性创伤性髌骨脱位中有约94％的病例合并MPFL的断裂。急性髌骨脱位后MPFL撕裂难以愈合，是复发性髌骨脱位的主要因素。

髌骨脱位的保守治疗一般用于急性初次髌骨脱位，包括支具外固定、肌肉锻炼，以及应用非甾体类抗炎镇痛药物治疗，但保守治疗往往不能达到预期效果。Donell[2]主张对初次髌骨脱位采用外固定器固定即可，但这只是根据临床经验得出的结论，并无循证医学证据。Sillanpaa等[3]将40位初次创伤性髌骨脱位患者随机分成两组，保守治疗组和手术治疗组，平均随访7年后发现保守治疗组有6例复发，而手术治疗组无复发(P=0.02)，他们认为手术治疗在降低髌骨脱位复发率方面显示出明显优势。

MPFL重建临床报道手术方法很多，如单束重建、双束重建、等长重建、解剖重建等，对手术方式目前尚无统一的标准，但大多数学者越来越倾向于MPFL的解剖重建[4]。双束解剖重建在解剖学上与MPFL相近，更符合MPFL的生物力学功能，其远期效果更好。

移植肌腱的股骨和髌骨附着点的固定方法一直是学者们研究的热点，各种不同的固定方法见诸各大文献资料，这些固定方法各有其优缺点，哪种固定方法最佳目前尚无定论。

髌骨端的固定方法以隧道技术最常用，也有报道用锚钉缝线固定，各有其优缺点。骨隧道法优点在于MPFL移植物内固定牢靠，腱骨愈合好，重建后MPFL力学强度大，其缺点在于对隧道技术要求较高，易损伤软骨，且骨质缺损较多，有髌骨骨折的危险。Quirbach等采用游离肌腱重建MPFL时采用双隧道双束重建，两条肌腱游离端分别进入两隧道并用界面螺钉固定。Enderlein等在髌骨上钻取两个贯通隧道，股薄肌腱从一个隧道穿过，返折后由另一个隧道穿出，肌腱游离的两端在股骨固定。Ahmad等采用半隧道“入坞技术”（dockingtechnique）固定髌骨端重建MPFL治疗20例髌骨脱位患者，均取得满意效果。Schottle[8]等在髌骨端采用锚钉固定，将自体移植肌腱置于髌骨内上端骨槽内，然后用锚钉自带的缝合线缝合固定肌腱，这样可以避免在髌骨上钻骨隧道，从而避免髌骨骨折，而且重建的MPFL与解剖学结构更为接近。本研究中患者髌骨端固定即采用此种固定方法，髌骨端使用两枚锚钉缝合固定，力学强度更强，所有患者术后随访无髌骨骨折发生。

股骨端固定的方法相对简单，大多数采用骨隧道界面螺钉固定，也有报道采用骨栓固定，双重螺钉固定，U形钉固定等。股骨端固定最重要的是等长点的确定，它甚至决定手术的成败。本研究中，手术中将股骨隧道位置初步定位在收肌结节远端1cm，偏后5mm，在0°-70°范围屈伸膝关节并观察调整移植肌腱位置，长度变化控制在5mm以内，关节镜监测髌骨位置及运动轨迹，调整移植韧带张力，选定股骨端固定点，使用U形钉固定移植韧带股骨端。

4结论

自体肌腱解剖重建内侧髌股韧带是治疗复发性髌骨脱位的有效方法，可以有效恢复髌骨稳定性，提高膝关节功能，改善患者生活质量，但必须要注意的是，适应症的选择非常重要。

参考文献：

[1]SallayPI,PoggiJ,SpeerKP,eta1.Acutedislocationofthepatella：Acorrelativepathoanatomicstudy[J].AmJSportsMed.1996Jan-Feb;24(1):52-60.

[2]DonnellS.Patellofemoraldysfunction:Extensormechanisrnmalaligment[J].CurtOrthop,2006;20(2):103-111.

[3]SillanpaaPJ,MattilaVM,MaenpaaH,etatTreatmentwithandwithoutinitialstabilizingsurgeryforprimarytraumaticpatellardislocation.Aprospectiverandomizedsurgerystudy[J].JBoneJointSurgAM,2009;91(2):253-273.

[4]KrishnaKumarM,RenganathanS,JosephCJ,etal.Medialpatellofemoralligamentreconstructioninpatellarinstability[J].IndianJOrthop.2014Sep;48(5):501-505.