医院电子病历档案管理分析

张旭

张旭(内蒙古鄂尔多斯市中心医院017000)

【摘要】医院电子病历是纸质病历的升级版本，是医疗活动档案的最重要组成部分，记录着病人就诊的详细信息。电子病历系统的使用，在解放医院人力资源的同时也带来了病历档案管理的诸多新的挑战，本文从电子病历产生、特点，管理中存在的问题等几个方面着手研究，为电子病历档案管理提供帮助。

【关键词】电子病历档案管理

【中图分类号】R197.32【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）17-0095-02

一、电子病历档案的定义

电子病历档案也叫计算机化的病历档案系统或称基于计算机的病人记录。它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录.具有提取及共享信息方便、容量大、信息完整、易保存、方便快捷等实用性，是临床、教学、科研的重要资料来源。电子病历档案除了包括纸质病历所书写的所有“静态”病历信息和各种检查报告单、影像资料外，更应包括信息化带来的各种功能扩展和相关服务，实现病人信息的采集、加工、存储、传输和服务。

二、电子病历档案的几个优点

1.传送速度快。医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历。在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方，让医生第一时间看到病人的各种影像罔片、检查结果报告，快速查询病人的历史体检记录或历史病历，及时形成病人的抢救方案和治疗方案，避免过去因逐一查找病人各种检查、化验单获取相关信息而导致的延误。

2.信息共享和通讯能力。医务人员通过电子病历档案和网络通讯进行异地远程会诊，病人转院治疗的病历档案调用打破了空间的阻隔，使患者得到广域的医疗技术诊治，实现医疗资源共享，改变了纸质病历档案封闭性，同时可避免重复检查。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的诊疗卡来传输，减轻了病人和医疗保障机构的经济负担节约了资源，也节省了时间。

3.易于存储，便于管理。电子病历档案存储于光盘、硬盘或网络中，占用空间小，保存容量大、时间长，管理极为方便，节省人、物资源。这是纸病历档案缩微病历档案也无法拟的。

4.易于检索和查阅。利用先进数据检索技术，快速检索查询资料，充分提高了病历档案信息的利用，为临床教学和科研提供全面而快捷的信息服务。在电脑上翻阅病历档案资料更是得心应手。书写编辑更加方便，在纸上书写文书、填写图表，弄错了修改麻烦，涂改影响病历档案的整清性。

5.效率高。电子病历档案对减少医生的临床差错、降低医疗风险、规范处方都有很好的作用。而且也能提高整体效率，相比传统的手写方式，医生利用各病种的病历模板进行病历书写，大约20分钟就可以轻松完成一份标准住院病历，效率至少提高3倍以上。

6.电子病历档案实现了病历的实时监控。进入临床科室工作站，就可随机调阅每位患者的病历，对治疗方案进行实时监测和控制。从过去的‘终末质量控制’改为现在以中间质控、环节质控为主的全面质控，对提高临床的医疗质量起到了十分重要的作用。有效地堵塞了药品、物资部门中出现的各种漏洞。电子病历档案是医学科技发展的新生事物，又是科技强医的具体体现。然而，它在带来便捷、省时省力、得到社会认可的同时也存在许多缺陷。

三、普遍的病历档案质量缺陷

1.病历内容不完整：病历档案首页错漏最多，占缺陷病历的一半以上，主要表现在首页中上级医师未签名；其次是部分手术操作在首页中未填写；再者是化疗、放疗、穿刺、清创缝合以及一些诊疗操作未在首页中反映。病历方面主要错漏是缺漏最后诊断、质检评分表；其次病历书写和表格病历中体格检查方面项目不齐或未签名，病程记录方面是病历中较为重要的，不足表现为病程记录与三级医师查房记录仍有缺漏现象，其次是住院时间长的阶段性小结、抢救记录和转科记录在病历中未体现。

2.病历质量不高。住院电子病历档案多数由住院医生和见习医生书写，普遍存在内容不够规范，重点不够突出、病程记录多为流水式的毛病或凭印象记录，不够准确、连贯，缺漏项较多；缺少病情分析、首页与病情、病史不相符，常出现快中出错的现象，有的病历常出现多字、漏字、错字；至于鉴别诊断。多用一句“应与某某等疾病鉴别”来应付。没有具体从症状、体征和辅查中去找鉴别之处；分析部分病历对返同的异常辅助检查结果仅做简单的记录，未做具体的分析；有的反复复制粘贴使得近半个月病程记录内容几乎一样，仅结尾稍做修改。

3.病程记录缺乏客观、真实、准确。部分医生未严格按照《病历书写基本规范(试行)》的规定书写病程记录，临床医疗过程中，由于受繁琐的医疗工作和教学任务的冲击，有些医务人员也重治疗而没有及时书写病历，事后凭印象去补写，有可能造成记忆的遗漏或混淆。其真实性和可信度必将受到怀疑，病历质量的真实、准确也将折扣，以致缺陷病在历的存在。少数在病历后将病程记录反复复制，到时间就把时间和内容稍加修改即完成一次病程记录，出院小结则提前1～2天写好。

四、电子病历档案质量控制办法

1.加强岗前培训及年度培训。对新分配见习医生、临床医师上岗前进行必要的培训，安排有经验教师对病历书写内容、格式进行规范讲解和讨论。培训终末进行病历书写考核，合格者方可上岗。医院要安排年度培训，加强业务知识的学习。

2.发挥质控机构作用。病历档案室由专人负责质检，及时向临床科室反馈病历缺陷，及时修改，并对存在的质虽问题登记存档。院质控办对在院病历进行网上实时监控。及时向临床科室反馈病历缺陷。医院相关领导组成质控小组，每周定时下科查房，抽查科室在院病历，进一步把好病历质量关，提高甲级病历率。

3.加强医院管理，建立奖惩机制。病历质量的高低与科室奖金挂钩，每个月根据质控办审查病历结果，在科室医疗质量总评分上扣分，经营管理办公室按照相关规定扣除科室当月部分奖金。每个季度由质控办评选出优秀病历，在医疗质量分析会上表扬，年终给予奖励；对明显缺陷的病历，给予经济处罚。

4.杜绝病历雷同化。将电子病历档案的雷同问题纳入医院质控管理中，促使临床医生认真书写病历档案，认真进行病例分析、讨论，突出病历的个案特色，提高病历的医疗价值和科研价值，体现病历的客观性和严肃性，严禁对同一病种病历内容进行简单复制。对内容雷同化的病历要按其严重程度，及时实行质量扣分。

参考文献

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