浅谈专科手术围手术期的护理

张雯迪青彩虹

张雯迪青彩虹（内蒙古赤峰市宁城中心医院024020）

【中图分类号】R473【文献标识码】B【文章编号】1672-5085（2013）22-0301-02

围手术期也称手术全期，它包含手术前期、手术中期及手术后期的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束这段时期。手术治疗存在于外科，外科又包括心胸外科（心外科和胸外科）、神经外科、普通外科（腹部外科、乳腺外科、甲状腺外科等、血管外科）、泌尿外科、骨科、烧伤和整形外科、小儿外科、妇产科（妇科和产科）五官科等。外科护士在围手术期的重要职责是在术前全面评估病人的身心状况，提供整体护理，采取措施使病人具备耐受手术的良好身心条件；术中确保病人安全和手术的顺利实施；术后帮助病人尽快地恢复生理功能，防止种并发症和残障，实现早日全面康复。

手术前的护理

一手术前期护理

心理准备：术前病人由于对手术的不了解常表现出焦虑恐惧、夸大手术的危险性；不理解麻醉的过程；不知道疼痛的程度；对预后悲观。为帮助患者减轻焦虑消除‘未知’，应着手于病人的情绪反应，鼓励病人表达自己的焦虑，感受或疑问，给予支持和疏导。从而促进术后脉搏和血压的稳定，减少术中麻醉剂的用量，减少病人术后对止痛剂的需求，增加病人术后活动的主动性，降低手术后感染的发生率，缩短住院时间。

环境准备：病房温度应保持在18℃～20℃，湿度50%～60%，减少陪护。对新入院的病人，护士要介绍病区环境。叮嘱患者下床活动注意地面小心路滑，告知卫生间、开水间、楼梯间的准确位置，并告知床头的设施及使用方法和注意事项。

身体准备：帮助病人完善各种检查，护士向病人讲解各项检查的意义，帮助和督促病人接受检查。对于留取样本的血，尿，便化验检查，应向病人交代各种标本的采集要求。

皮肤准备：清除皮肤上的微生物，减少感染导致伤口不愈合的机会。皮肤准备一般在术前一天进行。病人清洁皮肤，修剪指（趾）甲，需经阴道的手术要提前备皮。

呼吸道准备：改善通气功能，预防术后并发症。主要是戒烟和深呼吸、咳嗽、咳痰训练。如病人患有呼吸系统疾病，术前应行体位引流，雾化吸入，必要时应用抗生素。

胃肠道准备：减少麻醉引起的呕吐及误吸，也可以预防消化道手术中的污染。①禁食禁饮：术前12小时禁食，术前6小时开始禁止饮水。肠道手术前3天起进少渣饮食，术前1天改流食。②灌肠：除急诊手术病人严禁灌肠外，普通病人于术前晚常规用0.1%～0.2%肥皂水灌肠一次或使用开赛露，肠道手术时需清洁肠腔。③放置胃管或肠管，一般在术日晨放置。④排便练习。

手术室准备：手术前一天手术室护士对次日手术患者进行术前访视。访视者通过病例和主管医师简单了解病人的情况，根据情况跟病人进行针对性沟通和交流，做好心理护理。在访视中发现问题及时反馈给病房医师和护士及手术室护士长。告知患者需注意的事项。访视后根据病人的情况认真填写访视表，并做好相应的术前准备。

手术室护理

测量生命体征并做好记录，注意有无异常。

检查皮肤及胃肠道准备。

嘱患者排尿，决定是否置胃管和导尿。

取下发夹，假牙及身上饰品。

擦去指甲油，唇膏，眼影等。

确及时给予麻醉前用药。

将病历，X-线片，术中特殊用药等一并清点，交给手术室接送人员。

告知家属在等候区等候，以便需要时及时找到。

二手术中的护理

1检查手术间内各种药品、物品是否齐全，室内固定物品是否适用。检查控制面板的空气净化是否打开，相应设施是否已经启动，调节手术间温度，使温度维持在这22～25摄氏度，湿度维持在40%～60%。，根据手术特点准备手术床。检查术中所需物品的消毒灭菌时间，消毒指示卡，包装完整性，有效期，并按无菌操作原则依次打开。 

2保持手术间整洁、安静，病人进入手术间后，按手术通知单核对病人姓名、性别、床号、年龄、住院号手术部位，以免发生错乱，并在记录单上签字。注意为患者保暖。在充分暴露术野的同时加盖棉被，保持患者的基础体温。如有贵重物品应取下当面交由家属。

3尽量使用简单易懂的言语进行交流；告知患者各种事项，动作的理由或原因。建立术中所需静脉通道，链接仪器设备，监测患者生命体征。协助麻醉师做好麻醉，输血或给药时，根据医嘱仔细核对，避免差错。根据手术需要摆放手术体位，手术体位最大限度地保证病人的舒适与安全。有利于暴露手术野，方便术者操作，对呼吸、循环影响最小，不使肢体过度牵拉或压迫而受损，肢体不可悬空放置，应有托架支脱。注意保护患者受压部位的皮肤。

5手术野皮肤消毒。消毒液不可过多，从手术中心开始，用力稳重均匀环行涂擦，消毒范围应超过手术切口所需面积。手术开始前，洗手护士与巡回护士、手术医师共同清点器械、纱布、纱垫、缝针等物品，准确登记在护理记录单上并复诵一遍。协助术者穿手术衣、盐水冲洗手套上的滑石粉。调节手术灯光，连接电刀、吸引器等。

6手术过程要坚守岗位，密切观察手术进展，随时供给手术所需的一切物品。重大手术充分估计术中可能发生的意外，做好应急准备。监督手术人员的无菌技术操作，如有违反立即纠正，防止污染手术区域。洗手护士保证手术器械的完整性，及时、准确、迅速的传递手术所需器械，保证手术顺利进行。巡回护士应密切观察病人的反应，及时发现病人的不适，或意外情况，防止并发症的发生，确保病人的安全。

7手术开始前、关闭体腔或深部组织前、手术结束前、手术中途调换护士前清点物品，以防物品遗留体腔或组织内，并在记录单上双签字。如有手术标本应妥善保管，及时登记，按时送检。

8手术结束后巡回护士协助术者包扎伤口，护送患者回病房并与病房护士交接病人病情、皮肤情况及所带物品，双方在病人交接单上签字。洗手护士消毒、清洁、保养器械，整理器械并包装好，感染的器械应特别标记，以便对器械进行特殊处理。精密贵重仪器应妥善清洗，专人养护，检查器械是否完整，专人包装灭菌。整理手术间物品，并对下一台手术做准备。

三手术后的护理

术后病人的卧位：麻醉未清醒前取侧卧位或仰卧位，头偏向一侧。腰麻病人术后去枕平卧6小时，硬膜外麻醉病人平卧4—6小时。麻醉清醒，生命体征平稳后，颅脑部手术可取15°～30°头高脚低斜坡卧位，如病人伴有休克，应取仰卧中凹位，即下肢或床脚抬高20度，头部和躯干同时抬高15°的体位。腹部手术后，多取低半坐位卧式或斜坡卧位，以减少腹壁张力，脊柱或臀部手术后可采用俯卧或仰卧位。

生命体征的观察：大手术后一般每15～30min测量脉搏、血压、呼吸一次，至少连续4次，直至生命体征平稳。后可改为每60min测量一次。小手术后可每1～2小时测量脉搏、呼吸、血压一次，平稳后可改为每4小时一次。体温一般为每2～4小时测量一次。

维持呼吸功能：保持呼吸道通畅。及时吸痰。有呕吐物及时清除。给氧。如发现病人烦躁不安、鼻翼煽动、呼吸困难，应立即查明原因，尽快处理。病人生命体征平稳后，鼓励床上翻身、变换体位，鼓励其做深呼吸和咳嗽咳痰.

维持有效循环血量和水电平衡：给与静脉补液。记每小时出入液量，保持各种管道通畅。记录尿液的颜色、性质和量，检查皮肤的温度、湿度和颜色，观察敷料渗血情况，每日计算24小时出入液量，根据中心静脉压、肺动脉契压、尿量、尿比重、脉搏的变化调整补液量。定期取血了解电解质与酸碱平衡情况，及时纠正失衡。

重建正常饮食和排便形态：术后饮食形态的恢复步骤由麻醉方法、手术的种类、病人的反应来决定。要鼓励病人及早恢复经口进食。腹部手术，尤其是胃肠道手术后带有胃肠减压者，术后24～72小时禁食、禁水，经静脉补充营养，待肠道功能恢复。肛门排气后拔除胃管，试行进食。术后需观察病人排尿情况，记录自行排尿的时间。

控制疼痛、增进舒适：麻醉作用过去之后，切口开始感觉疼痛，术后当天下午或晚上疼痛最为剧烈，24～48小时后痛感会逐渐减轻。切口痛与切口的大小、切口的部位、体位和情绪状态等因素有关。可以取合适体位、药物止痛、镇痛泵止痛和减轻焦虑。

引流管的护理：妥善固定；保持通畅；每日观察、记录引流液的颜色、性质和量；按需要进行特殊护理，如冲洗；不过久留置各种引流。

并发症地观察及预防

呼吸道并发症：肺不张、肺部感染、肺水肿、肺栓塞、成人呼吸窘迫综合症等，最常见的有肺不张和肺炎。

呼吸道护理问题的主要相关因素；（1）有吸烟史。（2）术前有呼吸道感染。（3）术后有导致呼吸道感染的因素。（4）麻醉剂、气管内插管和氧气吸入导致支气管分泌物增多。（5）术后疼痛剧烈，或有胸部或腹部高位切口。（6）术后缺乏活动。（7）开胸手术导致肺泡萎陷。（8）麻醉性止痛剂的应用。

呼吸道并发症的主要预防措施：（1）术前做好呼吸道准备。（2）术后协助病人早期活动，卧床病人做床上移动和翻身。（3）鼓励病人每小时需要重复做深呼吸5～10次，至少每两个小时作咳嗽咳痰一次。（4）观察痰液的外观、性质。痰液粘稠，带有颜色，或有气味，给予雾化吸入、局部或全身用药稀释痰液、控制感染。（5）保持足够的水分摄入。（6）避免术中术后呕吐物误吸，防止继发感染。（7）评估病人是否有呼吸不畅和咳嗽抑制现象。给止痛药物之前数呼吸，若呼吸次数低于12次每分钟，不能给药。（8）有呼吸道感染的病人术前积极控制感染，术中尽量不用吸入麻醉。

胃肠道并发症：多见腹部手术后，常见并发症包括恶心、呕吐、腹胀、便秘和急性胃扩张，多数为麻醉反应以及术中暴露，手术操作刺激的神经反射性反应。水、电解质和酸碱平衡失调，缺氧，精神心理因数也可能是术后胃肠道并发症的原因。

腹腔手术后胃肠道功能的正常恢复往往需要一定时间。一般情况下肠管功能的恢复在术后12～24小时开始。此时肠鸣音可以闻及，术后48～72小时整个肠道蠕动可恢复正常，肛门排气和排便。由于术后禁食或进食过少，术后早期便秘属正常情况，不需处理。如果术后已进食多天而不能排便，则需要采取通便措施。

胃肠道并发症的主要预防措施：①胃肠道手术术前灌肠，放置胃管。②麻醉前给药。③维持水、电解质和酸碱平衡，及早纠正低血钾、酸中毒等。④术后禁食，留置胃肠减压3～4天。⑤卧床病人取半卧位，坐床上移动和翻身，腹部按摩。⑥协助病人早期进行术后活动、下床行走。⑦严密观察胃肠道功能恢复情况。⑧给予心理支持，消除紧张情绪。

泌尿道并发症：包括尿潴留、尿路感染。术后8小时病人仍未排尿，耻骨上有明显浊音区，既表明有尿潴留。尿路感染多发生在膀胱，感染蔓延后可形成肾炎或肾盂肾炎。急性膀胱炎一般无全身反应，主要表现为排尿困难或膀胱刺激征，尿液检查可发现红细胞或脓细胞。

术后尿路感染的主要相关因素：①尿潴留。②留置导尿③摄入水分不足。

秘尿道并发症的主要预防措施：①术前锻炼床上排便。②术后鼓励和协助不习惯床上排尿者在床沿，或站立排尿。③给予镇痛药物控制疼痛。④积极解除排尿困难，防止尿潴留诱发尿路感染。⑤对留置导尿病人操作时注意无菌原则⑥鼓励留置导尿病人饮水，冲洗秘尿道。⑦观察排尿情况

切口并发症：切口感染和切口裂开。切口感染在手术后3-4天内最明显。主要表现为体温升高及切口局部变化。术后初期病人底于38℃的发热，较为常见，这是由于破坏组织的分解产物及局部渗液、渗血吸收后出现的反应，称为外科热或吸收热，不需处理。若术后3～4天体温恢复正常后再次出现的发热，应及时检查切口部位有无红、肿、热、痛和硬结或波动感。切口裂开发生与手术后6—9天，腹部切口裂开较常见，多发生于体质差、营养不良或是过度肥胖。切口感染、切口缝合不佳也是切口咧开的主要原因。

切口并发症的主要相关因素：①病人体质差、慢性贫血、营养不良或是过度肥胖。②切口有血肿、死腔。③术后切口保护不良。④术后严重腹胀使腹壁切口张力增大。⑤术后剧烈咳嗽、喷嚏、呕吐，用力排便增加腹压。⑥缝合技术不佳。

切口并发症的预防：①严格无菌操作。②增加病人的抵御能力。③避免和及时处理术后腹胀、呕吐等导致腹内压增高因素。④肥胖病人可用张力缝线或延长拆线时间，拆线后继续腹带加压包扎伤口。⑤观察体温等生命体征的改变及伤口局部变化，化脓的切口需及早间隔拆除部分缝线，引流脓液，防止切口裂开。

其它并发症：手术后常见并发症还有褥疮、下肢静脉血栓和化脓性腮腺炎。褥疮和下肢静脉血栓均与术后卧床、缺乏活动有关。一般手术病人均应鼓励于术后24—48小时内下床活动，但循环呼吸功能不稳定、合并休克、极度虚弱，或是血管手术、成型手术、骨关节手术后病人应根据情况选择活动的时间。下床活动要循序渐进，可由第一天在床上坐起开始，逐渐增加活动量至坐床边椅上数分钟，然后再开始床边、房间内和走廊走动。