单肺通气技术的应用现状及进展

黄今肇官英勇(通讯作者)梁勇升

黄今肇官英勇(通讯作者)梁勇升

（广西医科大学第六附属临床医院麻醉科537000）

【中图分类号】R24【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2014）16-0348-02

随着胸外科手术的不断发展，单肺通气术也不断地提高和完善。单肺通气的目的是为了防止术侧肺的分泌物或血液进入健侧肺，确保气道通畅、防止交叉感染和病原扩散，避免术侧膨胀，利于手术操作，减轻对肺实质的损伤。单肺通气管理的重点和难点在于排除低氧血症及高碳酸血症对机体的干扰。目前使用的单肺通气技术主要有三种：单腔支气管插管(endobronchia1tube，ET)，双腔支气管导管(double-lumenendotrachealtube，DLT)，支气管阻塞导管(bronchialb1ocker，BB)。

1.单腔支气管导管(ET)

单腔支气管导管置入健侧支气管，患侧与大气相通，开胸后患侧肺萎陷，分泌物通过体位引流进入气管和口咽部。优点：可用于双腔支气管导管插管困难的病例，无导管型号限制，管腔较大，通气阻力低。缺点：只能行单侧肺通气，如需进行双肺通气只能放弃肺隔离；左侧插管不易成功；非通气侧无法吸引和通气；易导致低氧血症；当导管退入气管时，未充分排尽的患侧分泌物和血可涌入健侧支气管，引起梗阻和污染[1]。目前已很少采用。

2双腔支气管导管(DLT)

双腔支气管插管常用于开胸手术麻醉，为手术者提供良好的手术视野，减少纵隔的摆动，避免分泌物阻塞健侧支气管和肺[2]，对于气管支气管破裂、大咯血、肺挫伤、肺大疱、支气管手术、肺肿瘤以及食管肿瘤、纵隔肿瘤等手术，便于控制通气和施行吸入全麻及防止低氧血症，两侧肺还能采取不同的通气方式。但由于双腔管内径细而外径较粗，型号有限，只宜于成人，困难气道插管成功率低，且术中体位变化易造成导管移位[3]，术后要长期通气患者需换管，左进插管操作略复杂，但插管后调整较易，右进插管操作相对较易，但插管后需要将支气管腔开口对准右肺上叶开口，准确性差，因而在一定范围上限制了其使用。双腔支气管导管有Carlens管、White管和Robertshow管。

2.1Carlens管和White管

Carlens管和White管有隆突钩，其优点为插管后小钩骑跨于气管隆突上，帮助导管定位．并减少术中导管的变化。缺点为由于隆突钩存在，使插管方法复杂(两次旋转)，同时隆突钩增加了对气管壁和隆突的刺激和损伤；套囊为高压低容型，由于套囊内压力通常高于气管粘膜灌注压，所以可造成气管牯膜的缺血性损害；另外隆突钩有增加插管难度，插管时造成喉损伤；全肺切除时隆突钩会影响支气管的处理，而且管腔偏小，分泌物易堵塞，现临床上使用不多，已逐渐为Robertshow导管所代替。

2.2Robertshow导管

Robertshaw双腔管有左侧管和右侧管，型号有F41、F39、F37、F35、F28、F26，而F28、F26只有左侧的。应用Robertshaw双腔管的难易程度同一般单腔管插管，操作简单。它不仅可以单肺通气，必要时也可双肺通气。Robertshaw插管时应肌松完全，左Robertshaw象单腔管一样不必旋转，导管凹侧向上直接插入，右Robertshaw向左旋转90度待右侧小头进入后再向右旋转90度插入，这样导管不易扭曲偏位，较易对位。右Robertshaw插管较左侧Robertshaw难，因此也较难对位[4]，多为侧孔难以对准右上叶，套囊充气后堵塞右肺上叶支气管开口。近年来许多麻醉者主张选用左侧双腔导管[5]，使安全性得到了提高，而对于那些熟练使用右侧双腔导管的麻醉者或是在使用纤维支气管镜的情况下，使用右侧双腔管成功实现单肺通气也是可能的。Robertshaw双腔管的内径比Carlens双腔管粗，术中可充分吸除分泌物，保持呼吸道通畅。

3.支气管阻塞导管

3.1Fogarty取拴导管

Fogarty取拴导管是血管外科的专用工具，已成功应用于支气管的阻塞，达到单肺通气的目的。该技术优点是可以通过已留置的单腔管直接阻塞患侧的主支气管，作为双腔管失败的补救方法，可以行肺叶支气管阻塞［6］，对已行气管造口术的患者行单肺通气；通过鼻插管实现单肺通气；困难气道的患者可先插入单腔管后，再插入Fogarty取拴导管进行单肺通气。导管的阻塞套囊是一种高压、低容量套囊，可能造成气道黏膜损伤，导管非中空，不能完成阻塞侧肺的吸引和供氧。

3.2Wiruthan支气管阻塞导管

Wiruthan支气管阻塞导管最初的设计目是用于咯血患者双肺的隔离，使用较少，缺点与Fogarty取拴导管相似。

3.3Univent管

Univent管是支气管阻塞器的一种，即单腔双囊支气管阻塞导管。1982年Inoue等首次将普通单腔管与一种支气管阻塞器(即Univent管的原型)联合使用用于单肺通气获得成功，之后又经多次改造。2001年生产商提供了一种新型的带扭力控制装置的Univent管，即TCBUnivent管。通过扭动其内套管的末端，即可将内套管轻易地置人任何一侧支气管，甚至二级支气管[7]。内套管顶部有一个蓝色球形硅胶气囊，高压低容型，充气后形成单腔双囊管而达到单肺通气的目的。内套管有一细小的管腔可作吸引，也可与CPAP系统连接，或行高频通气。国外纤支镜辅助下插管比较普及，TCBUnivent管的放置均在纤支镜明视下进行，但国内由于受条件限制，许多医院没有纤支镜，故TCBUnivent管的应用受到限制。型号从3.5mm(无气管气囊)至9.0mm不等，年龄适用范围广。Univent导管的优点：手术后需机械通气的患者不需要更换导管；可用于困难气道的病例[8]；选择性肺叶通气可提高氧饱和度；咯血或有出血倾向的患者，可实现肺保护、预防肺的污染；可以实现持续气道正压通气和高频通气。Univent管的缺陷：导管材质较硬，容易损伤气道；阻塞导管内径较小，套囊压力高，不用纤支镜引导对内套管定位不易到位。

3.4Arndt支气管导管

Arndt支气管导管是一种有引导线的阻塞器。远端阻断支气管阻塞囊易固定，充气囊的形状是椭圆形的，气囊容量大而压力低。常用型号有5.0、7.0、9.0F等，各种型号长度和管腔内径不一。管腔内有一柔软的尼龙丝。在远端开口处有一可收紧的圈套，用于置入导管时挂在纤维支气管镜上。在纤维支气管镜引导和定位下插入目标支气管内，退出Amdt支气管阻塞器中的导线后，可通过Arndt支气管阻塞导管给氧、吸痰和使肺萎陷，甚至可行持续气道正压通气(CPAP)。Amdt支气管导管应用年龄范围广。2006年Bastien等在CanJAnesth上报道了1例9个月大的女婴，应用Arndt支气管阻塞导管成功的经验[9]。Amdt支气管阻塞导管不能双肺独立通气，阻塞导管较细，吸引分泌物困难，需用纤维支气管镜引导和定位，引导线一旦拔出，不能放回原位，价格较双腔气管导管昂贵，这也是目前我国应用此阻塞器并不普遍的一个原因。

3.5Coopdech支气管阻塞管

Coopdech支气管阻塞管是由日本麻醉学专家Ishizaki医师发明的，具有独立结构，是一种新型的单肺隔离技术，导管长70cm，外径2mm，中间为一细小管腔可用于吹氧、吸引和高频通气。远端套囊为椭圆形低压高容型。套囊采用硅材料制成，对支气管黏膜损伤小。远端有一多功能气道连接器，分别可与单腔气管导管、纤维支气管镜和供气装置连接。与其他类型支气管阻塞器最大的不同点在于导管远端3cm呈135度弯曲，可导引阻塞器进入目标支气管。日前国内三级医院多配备纤维支气管镜，因此在纤维支气管镜辅助下Coopdech阻塞器插管定位准确、快捷、方便。插入Coopdech阻塞管前首先插入8.0—8.5ID单腔气管导管，在纤维支气管镜引导下，插入Coopdech支气管阻塞器于患侧支气管内，气囊位于气管隆突下至少0.5cm，调节锁定阀锁定该阻塞器，患者改侧卧位后再次使用纤维支气管镜确定阻塞器位置。开胸后Coopdech阻塞器套囊放气，待患肺塌陷后行气囊注气阻断患肺通气。纤支镜定位标准：置入左侧者，Coopdech阻塞管气囊近端位于气管隆突之下、远端位于左上肺叶开口之上。置入右侧者，Coopdech阻塞管气囊位于右上肺叶开口之上、气管隆突以下。陈洁等[10]的临床研究证实Coopdech封堵支气管导管用于胸科手术病人单肺通气效果优于双腔支气管导管。Coopdech封堵支气管导管在左侧进胸手术中更有右进双腔气管导管无法比拟的优势[11]；Coopdech封堵支气管导管还特别适用于困难气管插管的患者[12]。Coopdech支气管阻塞器套囊呈楔形，为低压高容，且Coopdech支气管阻塞器近端锁定阀可将该阻塞器锁定于多开口气道连接器上，防止阻塞器移位；对气管的刺激性小；手术后只需轻松拔出内套管即可行单腔管通气，不需要更换气管导管。

3.6CohenFlexitip支气管阻塞管

CohenFlexitip支气管阻塞管是由美国麻醉医生EdmondCohen发明的一种头部可旋转的支气管阻塞导管[13]。它是一根长62cm，外径为9F，内径1.6mm的导管，它和4mm的纤维支气管镜可通过标准单腔管，为一种可单独使用的堵塞器。其前端连接着3cm长的软尼龙制成的可旋转头部；远端有一可旋转小轮。逆时针旋转小轮可使其头部弯曲90度以上。在插管操作时，通过调节小轮的方向就将阻塞导管顺利地插入目标支气管。其内腔可用于吸引分泌物，还可用于对萎陷肺进行吹氧以纠正术中低氧血症。

4.支气管阻塞导管与双腔管的比较

目前双腔管插管仍是主要的单肺通气技术，在正常情况下，双腔管比支气管阻塞导管更方便，更经济，更有效。儿童和身体矮小患者可能无合适型号的双腔支气管导管，支气管阻塞导管则成为一种可选择的方法，已有将这技术成功应于儿童的报道[14]。另外，支气管阻塞导管单肺通气的优点还包括已经留置气管导管者；插管困难[15]和张口困难[16]需要单肺通气的患者；鼻插管需行单肺通气者；气道解剖异常，已有气管造口需单肺通气者；选择性肺叶通气或单肺叶的隔离患者；预期术后通气治疗的患者可不需要更换导管等。在插管操作上，双腔管插管耗时较少，不需要经纤支镜辅助，而采用支气管阻塞导管则一般需要使用纤支镜。研究表明，虽然患者手术野的暴露程度是相同的，但用支气管阻塞导管的患者大部分需要辅助吸引或肺挤压才达到更快的肺萎陷的目的[17]。双腔管用于单肺通气时，术侧肺往往会自动萎陷，而无需人为辅助。支气管阻塞导管的单肺通气原理不同于双腔管，其内套管的管腔较细，因此自动萎陷所需时间较长，往往需要人工挤压或负压吸引辅助肺萎陷，虽然内套管的管腔可用于吸引，但当分泌物较多或出血太多太快时不能有效及时地吸引，若经过主导管吸引，则会失去单肺通气的作用，因此支气管阻塞导管不适用湿肺手术，但特别适用胸腔镜手术、食道手术及其他需肺萎陷的肺外手术。有研究表明，术后咽部疼痛双腔管占95％，支气管阻塞管仅10％，这表明双腔管较粗易造成插管损伤[18]，因此术后声音嘶哑及咽部疼痛的发生率较高。Stout等[19]研究证实术后声音嘶哑及咽部疼痛的发生率较高直接与气管导管大小相关。

综上所述，单肺通气技术的不断发展以及单肺通气管理水平的不断提高促进了胸科手术、大血管手术及微创手术的不断发展。麻醉医师应熟悉并掌握多种单肺通气技术，根据不同的手术特点和病情需要，选择最合适和最安全的技术，加强围术期监测，提高术中应对低氧血症的能力，确保患者的舒适安全。支气管阻塞导管的出现对双腔支气管导管行单肺通气的主导地位造成了冲击，随着这项技术的广泛使用，其缺点和并发症的报道逐渐增多，了解双腔管和支气管阻塞导管各具的优缺点，合理选择和使用，取长补短，才能避免在临床工作中出现不必要的并发症。

参考文献

[1]李锦成，王大柱．肿瘤外科麻醉[M]．天津，天津科学技术出版社．2005：39.

[2]高永涛，张伟时，曾因明，等．单肺通气对胸科手术患者肺内分流和血气的影响[J]．南通大学学报，2005，25(3)：183-184．

[3]LnoneS，NishimineN，KitageehiK，etal．Doublelumentubelocationpredictstubemalpositionandhypoxaemiaduringonelungventilation[J]．BrJAnaesth,2004，92(2)：195-201．

[4]MikuniI,SuzukiA,TakahataO，eta1．Arytenoidcartilagedislocationcausedbyadouble-lumenendobronehialtube[J]．BrJAnaesth，2006，96(1)：136一138．

[5]LohserJ，BrodskyJB．Silbroneodouble-lumentube[J]．JCardiothoraeVaseAnesth．2006．20(1)：129—131．

[6]NgJM,HartganPM.Selectivelobarbronchialblockadefollowingcontralateralpneumonectom[J].Anesthesiology，2003，98：268-270.

[7]HagihireS，MakiN，KawaguchiM，etaI．SeIectivebronchialblockadeinpatientswithpreviouscontralaterallungsurgery[J]．JCardiothoracVascAnesthh，2002，16:638.

[8]TakerakaI，AnoyoshiK．KadoyaT．Useoftheuniventbronchial—bIockerlubeforunanticipateddifficultendotrachealintubation[J]．Anesthesiology，2009，3：590-591.

[9]BastieJL，OBrienJG，FrazierFW．ExtraluminaluseoftheAmdtpediatricendobron-chialblockerinaninfant：aeasereport[J]．CanJAnesth，2006，53(2)：159-161．

[10]陈洁，王平，钟泰迪。Coopdech封堵支气管导管与双腔支气管导管单肺通气效果的比较[J].中华麻醉学杂志，2008，28（10）：945-946.

[11]RoscoeA,KanellakosGW，MeRaeK，eta1．Pressurasexertedbyendobronehialdevices[J]．AnesthAnalg，2007，104(3)：655-658．

[12]张进，何磊，王绍林。Coopdech支气管阻塞器在困难气道患者中的应用[J].中华全科医学，2013，11（3）：413-414.

[13]CohenE．TheCohenflexitipendobronehialblocker：analternativetoadoublelumentube[J]．AnesthAnalg，2005，101(6)：1877-1879．

[14]WaldSH，MahajanA，KaplanMB，eta1．Experiencewiththeamdtpaediatricbronchialbloker．Br[J]．J．Ansth，2005，94：92-94

[15]唐培佳，梁勇升，黄今肇，等。FUJI支气管堵塞器在胸外科手术单肺通气中的应用[J].广西医科大学学报,2011,28(5)：720-722.

[16]陈洁，王平，钟泰迪．Univent管和双腔管用于单肺通气的比较[J]．国际麻醉学与复苏杂志，2006，27(5)：284-286．