输血在危重外伤病人应用的研究

李刚1罗鹏1黄晓波2

1.四川省人民医院心内科;2.四川省人民医院ICU610072

摘要：目的通过研究2013年4月20日在雅安地震中严重受伤被四川人民医院ICU收治的病人探讨输血应用、输血相关并发症及预后。方法通过随访观察雅安地震中严重受伤群众1个月的预后的横断面回顾性研究，对象为ICU142名住院病人（62名男性和80名女性）。其中接受输血的有75人（52.8%，55名非活动性出血患者，20名活动性出血患者）。结果75名住院患者在输血前血红蛋白平均在80.8±14.7g/l，输血相关并发症的发生率在13.0%（14个并发症/108次输血），接受输血的患者在进入研究的第1、7、28天没有发现APACHEII评分的不同，包括平均动脉压、AST肌酐值氧合指数或者血红蛋白值。结论1、ICU医生输血策略选择比外科医生更严谨2、当更严格的输血指征被采用时，就不会出现器官功能受损，并发症的发病率上升或预后恶化，所以需要进一步的研究来确定最优输血指征。

关键词：输血；重症监护室；icu；特护病房；地震；输血指征

[Abstract]BackgroundThemostseverelyinjuredvictimsoftheearthquakethatstruckYa’anonApril20，2013hadbeenadmittedtotheintensivecareunitofSichuanXXHospital.Thisstudywasconductedtoevaluatetheapplicationofbloodtransfusionaswellastheonsetoftransfusion-relatedcomplicationsandprognosis.MethodsThecross-sectionalretrospectivestudycoveringa1-monthperiodwasconductedon142patientsadmittedtoICU.ResultsAtotalof142patients（62maleand80female）wereincluded.Seventy-fiveofthem（52.8%）hadreceivedatleastonetransfusionwithameanhemoglobinof80.8±14.7g/Lbeforeeachtransfusion，andanincidenceoftransfusion-relatedcomplicationsof13.0%（14complications/108transfusions）.Ofthe55non-activebleedingpatientsincludedinthisstudywefoundnodifferenceintheAPACHEIIscores，meanarterialbloodpressure，AST，creatininelevel，oxygenationindexorhemoglobinlevelondays1，7and28sinceadmission；neitherthetransfusionfrequencyorthemeanvolume，ortheincidenceoftransfusion-relatedcomplications，incidenceofinfectiouscomplications，timewithMV，and28-daymortality.Astatisticallysignificantdifferencewasfoundinhemoglobinlevelbeforeeachtransfusionbetweentwogroups.ConclusionsThestrategyoftransfusionismoreliberalamongsurgeonsthanICUdoctors；noimpairedorganfunctions，elevatedincidenceofcomplicationsorworsenedprognosiswereobservedwhenamorerestrictedtransfusiontriggerisemployed；furtherinvestigationsarerequiredtoidentifyanoptimaltransfusiontrigger.

[Keywords]Bloodtransfusion；Intensivecareunit（ICU）；Earthquake；Trigger

1对象和方法

1.1对象2013年4月20日到2013年5月21日我院ICU地震外伤住院病人（62名男性和80名女性）。其中接受输血的有75人（52.8%，55名非活动性出血患者，20名活动性出血患者）。入选标准：年龄≥18岁且住院时间≥72小时的患者；排除标准：活动性出血患者，研究期间已出院患者，住院72小时内死亡患者，慢性贫血患者，因为宗教信仰或者其他原因拒绝输血的患者。

1.2方法比较两组患者的下列参数：急性生理评分、年龄评分及慢性健康评分（APACHEIIscores），住院1/7/28天的血红蛋白水平、平均动脉压（MAP），谷草转氨酶（AST）水平、血清肌酐（SCr）水平、氧合指数，同时比较两组之间的下列值：28天中的输血频率和输血量（术中输血除外），输血前的血红蛋白水平，输血相关并发症和感染并发症的发生率、MV时间和28天死亡率。

1.3统计分析通过SPSS13.0进行统计分析数据以均数±标准差（x±s）表示，采用独立样本T检验比较两组数据。χ2检验将用于率的比较；P＜0.05可以认为差异有统计学意义。

2结果

2.1在地震后的一个月内，142名重症病人（包括62名男性和80名女性，年龄在3-106岁之间）被收入四川省人民医院。其中有75（52.8%）名患者接受过输血治疗。这75名患者中有20名因存在活动性出血而被排除，其余总共接受了108次输血的55名患者则被纳入。这些患者的创伤分类详见表1.在这些患者中，平均输血次数为2.0±1.5次，平均输血量为921.8±709.9ml，每次输血前的血红蛋白量是80.8±14.7g/L，因输血引发的并发症发病率是13.0%（14/108）。

在这55名患者中，有28名（11名男性和17名女性）接受手术治疗（S组），年龄在60.6±17.1岁；27名（14名男性和13名女性）接受非手术治疗（N组），年龄在68.1±18.6岁。这些患者的年龄分布详见图表1.

3讨论

雅安地震造成了巨大的人员伤亡。作为中国西南地区最大的一家综合性医院---四川省人民医院，我院ICU肩负起了巨大的医疗责任。以“竭尽所能拯救生命”为宗旨，我院将最严重的外伤病人或具有高危因素的病人收入ICU。在地震后的一个月里，我院ICU对142名严重的地震外伤病人进行治疗。这些病人年龄在3-106岁之间，其中48人年龄在70岁以上（33.8%）。因健康状况欠佳和重要脏器功能衰退，这个年龄阶段（70岁以上）的病人不同于此次创伤中的大部分年轻病人。地震所致的坍塌、掩埋给人体造成的伤害，不仅可造成直接性的外伤，如骨折、肢体损伤，而且还能导致多器官、系统的功能损害。若没有各个科室医生的相互协助，这些危重病人就无法得到很好的治疗。在这些病人中，有81%（115/142）的人为骨折，50%（71/142）的人为复合伤。ICU、骨科以及其他科室医生的密切配合是在本次治疗的关键。

输血在救治危重病人的过程中是一种非常重要的方法。ICU的病人会经常因多种原因造成贫血，如频繁的抽血取样、有创性治疗、红细胞生成素的合成障碍或受体应达异常、营养不良或代谢障碍所致的继发性缺铁、慢性消耗性疾病、红细胞细胞膜形态改变所引起的网状内皮系统的吞噬功能亢进。一篇报道指出，排除活动性出血的前提下，ICU住院的危重患者的血红蛋白每天平均下降0.52±0.69g/dL对于20%-50%的ICU危重病人来说，输血是很常见的一种治疗方式，而且很多病人在ICU期间也会持续不断的输血。然而，关于改善贫血所采用的输血指征会因不同的国家、不同的科室甚至于不同的医生造成极大的差异。甚至在重症医学的领域里，输血指征仍存在争议。一个严谨的指征，即严格的输血指征将得到普遍的认同。

由赫伯特和他的同事一起在重症医学领域进行的一项研究，该研究旨在观察采用不同输血指征进行治疗后的预后情况，此研究促进了对此问题的重新思考和未来更深入的研究，他们发现宽松策略（血红蛋白含量维持在10~12g/dL以上）相比于受限策略（血红蛋白维持在7~9g/dL）在临床上没有什么优势。特别是宽松策略还增加了55岁以下，APACHEII系统评分小于20的这类病人的死亡风险。几项研究指出，宽松策略的做法增加了死亡的风险。因输血并发症的存在较高风险，激进的输血观念是对当前稀缺的血液资源的一种浪费。然而对准备接受外科手术或围术期的病人，其血红蛋白必须维持在10g/dL以上，以确保手术的安全以及预防防如心脏、肺等重要器官出现功能障碍。由于上述原因，外科医生对输血的观点一般持保留态度。这个不同的观点通过S组和N组中输血指征（87.4±17.3g/LVS75.6±9.6g/L，P=0.006）的显著差异得到了最好的映证。尽管这两组数据中输血频率和输血量在统计学上没有显著的差异，S组总的输血量要略大于N组（1011.1±895.9mlVS835.7±468.4ml，P=0.072）。这两组数据中，重要器官的功能（如循环参数、肝脏和肾脏的参数、作为呼吸功能反映的氧化指数）、传染性并发症、28天死亡率）都没有发现明显的差异。因此，我们有这样的疑问：是否有必要在围手术期病人中维持如此高的血红蛋白水平？这两组数据中，由于在外伤和一些不易察觉的出血的分类上可能存在的差异，致使这项研究在目前存在明显的局限性。为了提供更加令人信服的结论，我们计划通过随机、双盲的方法，将病人划分为自由和受限制的输血组，对两组病人并发症的情况和预后之间的差异进行更进一步的研究。

由于老年患者或患有心肺疾病的病人对低水平血红蛋白的耐受能力降低，此类患者需要足够的血红蛋白储备，以保证氧气输送，进而确保术中安全和术后康复。然而，在这些病人中，我们却不能提供准确的血红蛋白参考水平作为最佳的输血指征。对这些受伤病人进一步采用设计合理的前瞻性研究，有望为临床医生提供指南，同时可以为未来的临床治疗提供帮助。

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