多模式镇痛在舒适化治疗的临床应用比较

李日长

李日长（广东省江门市中心医院麻醉科529000）

【摘要】目的探讨多摸式镇痛在舒适化治疗的临床应用比较，采用舒芬太尼、氟比洛芬酯联合局部浸润麻醉在腰椎后路椎间盘镜围手术期的镇痛效果及不良反应。回顾我科2008年4月—2011年7月收治的40例腰椎间盘手术患者的术中、术后镇痛方法。方法择期行腰椎后椎间盘镜手术治的患者60例I—II级，随机分为2组，对照（C组n=20）和多模式镇痛组（M组n=20）。手开始前由术者对两组患者切口行局部浸润麻醉，显露神经根后用1mL利多卡因原液神经阻滞。M组在切皮前15min静脉注射氟比洛芬酯1mg/kg和舒芬太尼0.015ug/kg，C组不给药。记录围手术期各时间点的镇痛评分（VAS）、手后镇痛药物使用情况及不良反应发生情况。结果两组患者的一般情况、手术时间及麻醉用药量无显著差异，手术开窗、探查神经根、神经松懈、术后1、3、6hVAS评分M组均低于C组,两组比较差异有统计学意义（P＜0.05)，围手术期曲马多的用量M组（49.5±20.0）mg低于C组（165.0±45.2）mg(P＜0.05)，所有患者均无呼吸抑制，瘙痒、恶心呕吐等严重并发症，两组不良反应无显著意义(P＞0.05)。结论舒芬太尼、氟比洛芬酯联合局部浸润麻醉的多模式镇痛可为腰椎后露椎间盘镱围手术期提供良好的镇痛，不良反应发生率低，有利于术后恢复。

【关键词】多模式镇痛治疗临床应用比较

随着人们生活水平和医疗技术的不断提高，患者对手术麻醉的质量、麻醉的舒适化镇痛程度也有了更高的要求。我院麻醉科在确保麻醉手术安全的前提下，开展多摸式舒适化镇痛技术，如开展超前镇痛以减少痛觉敏化发生、选择性采用舒芬太尼、氟比洛芬酯联合阿片类药物进行多模式镇痛以发挥协同作用并减少传统阿片类药物的应用，大大增加了病人的舒适度并减少了病人围术期并发症。既让麻醉医师切磋了麻醉技术与疼痛诊疗技艺，也在轻松愉悦的游戏活动中汲取了丰富的知识，同时也加强了我院与国内麻醉同行之间的互动与学术交流。多模式镇痛也称之为平衡镇痛，是近年来提出的一种新的镇痛观念，其原理就是联合应用不同作用机制的镇痛药物和（或）多种镇痛方法，作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位，以求达到完美镇痛舒适化并尽可能减少单一药物和方法的不足及副作用，减弱疼痛及药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归。本研究将非甾体类抗炎镇痛药氟比洛芬酯、舒适芬太尼与阿片类药物芬太尼联合，用于经脊柱后露显微内窥镜椎间盘摘除术、创伤小、出血少、脊柱的稳定性几乎不破坏，神经根减压彻底和术后灰复快，在临床应用日益广泛。MED因视野小，手术在脊髓和神经周围操作，易引起神经功能的损伤，术中常需要患者清醒无痛且患肢能自主活动以便神经功能的观察。因MED围术期镇痛成为关注热点。多模式镇痛因具有多方法多样、不良反应少、镇痛效果好等优点被很多人采纳，我们在此探讨舒芬太尼、氟比洛芬酯联合局部浸润麻醉在MED围术期的镇痛效果及不良反应，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料：我科2008年4月—2011年7月收治的40例腰椎间盘手术患者的术中、术后镇痛方法。本组单纯腰椎间盘突出症40例ASAI—II级，男19列，女21例，年龄38—55，平均年龄46，其中伴有椎间盘钙化2例，侧隐窝狭窄7例，随机分2组，对照（C组n=20）和多模式镇痛组（M组n=20）。所有患者能正确理解镇痛评分，无药物过敏吏，无凝血功能障碍，无溃疡病吏，术24h未使用非留体类抗炎药物。

1．2麻醉方法：患者入室后连续监测心电图（ECG）、脉搏氧饱和度（SPO2）、呼吸频率（RR），每隔3min监测1次，无创血压（BP）。建立静脉输液通路后，经静脉给予阿托品0.01mg/kg，患者俯卧位，置长软枕衬垫使腹部悬空。消毒铺巾后，两组患者均由术者行局部浸润麻醉，麻醉药罗哌卡因100mg和20ml利多卡因混合液，M组在切皮前15min缓慢静脉注射氟比洛芬酯11mg/kg，舒芬太尼0.015ug/kg，两组患者在显露神经根后用1ml利多卡因原液进行神经阻滞。

1.3观察指标：围术期动态监测两组患者BP、AR、RR、SPO2。镇痛效果采用疼痛视觉摸拟评分（VAS）（O为无痛，1—2为良好，3—4为基本满意，≥5为差，需要给予其他镇痛药，10为剧痛）。记录手术开窗、探查神经根、神经根松懈、术后1、3、6h的VAS和围期曲马多的使用情况及不良反应如呼吸抑制、瘙痒以及恶心呕吐等。

1.4统计学处理：应用SPSS13.0统计软件分析，计量资料以(x±s)表示，两样本均数比较用t检验，计数资料采用x2检验。检验水准d=0.05.

2结果

两组患者年龄、体重、手术中局麻药的使用量和手术时间均无统计学差异，见表1。

表1两组患者一般资料比较(x±s)

M组VAS评分在手术开窗、探查神经根、神经根松懈、术后1、4、6h与C组比较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2两组患者围术期镇痛效果的比较(x±s)

围术期曲马多用量M组为（50.6±20.1）mg，C组（165.5±46.3）mg两组比较差异有统计学意义（P＜0.05)。两组患者无一例发生呼吸抑制和瘙痒以及恶心呕吐的发生率，两组均统计学意义，见表3。

表3两组患者不良反应发生情况及曲马多用量比较(x±s)

与M组比较，P＜0.05

3讨论

疼痛是一种与组织损伤或潜在损伤相关的不愉快的主观感觉和情感体验，是大多数疾病具有的共同症状。疼痛医学成为一门独立的学科已有近50年的历史，二十世纪五六十年代提出的闸门控制理论以及七十年代阿片受体理论的发现使疼痛病理生理学的基础研究取得了很大进展。

开展多摸式舒适化镇痛技术，主要是减轻患者的疼痛感觉及其解决单一镇痛剂缺陷的互补作用，多模式舒适化镇痛主要是采用不同作用机制的药物，如阿片类药物抑制剂等，不同镇痛方法，如硬膜外阻滞及其他周围神经阻滞等，对产生术后疼痛机制的不同层面、不同靶位予以阻滞，以期实现平衡镇痛，减少神经、内分泌、免疫系统等不利影响，有助于内环境的稳定和术后患者的康复。多模式镇痛舒适化是目前控制急性术后疼痛选用的主要镇痛模式之一，广泛用于胸部、腹部、四肢手术，并取得了良好的效果。

突出的椎间盘长期压迫神经根引起的无菌性炎症使椎管内孔及周围组织对疼痛极为敏感，加之MED手术开窗对神经根的震动，探查触及神经根以及分离粘连的神经根等均会引起患者传导性下肢麻痛感或（和）闪电下肢抽动反应。以往的MED手术多采用硬膜外麻醉，镇痛效果完善但患侧大母指及踝关节的运动神经被阻滞，无法判断神经功能，手术安全性降低，采用全身麻醉需要手术者有较高的镜下操作技巧和辩认与病变组织的经验，若做“术中换醒”则会延长手术时间，采用局部麻醉时，镜下环境比较安全，受累的神经根定位准确，有相当一部分患者术中减压当时即感轻松或症状消失，手术疗效可随时监测，但神经根引起疼痛时还会使患者心率加快，血压升高，出血量增加，影响手术微创操作。为使MED术中即保持神经根的敏感性又不增患者承受神经根剌激的痛苦，本研究以局麻药浸润切口为基础，采用多摸式镇痛，切皮前15min给氟比洛芬脂2mg/kg切皮时达峰值，氟比洛芬脂是目前临床应运的唯一具有靶向性的非甾体类静脉注射镇痛药物，15min达到峰值，持续6h以上镇痛，可减少手术创引起炎症介质释放，减轻神经源性水肿，抑制外周敏化，增强阿片类镇痛药物的作用，具有不影响麻醉过程中大脑的正常血量和氧合作用及麻醉状态患者清醒的优点，具有很好的有效性和安全性，巳成为国内术前和术后镇痛用药的新选择。Na-kayana等报道氟比洛芬脂能有效减轻患者术后疼痛，在术前给药比术后给药的镇痛作用效果更好。同时在切皮前应用0.015ug/kg舒太芬尼，强效阿片受体剌激药舒太芬尼镇痛强度约为芬太尼的5—10倍，具有起效快，对心血管及呼吸系统影响小，无组胺释放等特点，15min达到峰效应时切皮，同时通过工作通道对神经根进行利多卡因封闭，使患者取得覆盖整个围术期的完全的、长时间的有效镇痛，同时可防止手术切口性和炎症性损伤引起的中枢敏化。局部麻醉复合舒芬太尼、氟比洛芬脂的多摸式镇痛，不但镇痛质量好，而且不良反应少，是一种值得推荐的腰椎后路椎间盘手术治疗的镇痛方法。单一的硬摸外不足以产生有效阻滞，多摸式镇痛方法可以发挥更广泛更充分的阻滞伤害性剌激传入作用，达更佳的镇痛舒适化效果。

参考文献

[1]丁超，孙莉.多模式镇痛的临床应用[J].世界急危重病医学杂志2005年02期.

[2]张维，薜庆云，王强，王林，孙常太.帕瑞昔布在后路腰椎融合术后多模式镇痛中的临床应用[J].中国脊柱脊髓杂志2010年第10期第20卷.

[3]张昊华.全膝关节置换术围手术期多模式镇痛方案的临床研究[J]中华骨科杂志2008年28卷08期.