浅谈计划生育护理中护患沟通技巧黄春华

黄春华

黄春华

(镇江市妇幼保健院江苏镇江221002)

【摘要】产妇在分娩过程中病情变化快，同时关系到产妇和胎儿两条生命；产房工作量大、产妇周转快，是高危科室，风险系数大。产妇在分娩过程中的病历书写、管理尤为重要，需要产房工作人员做到精细化管理。笔者就产房病历管理中存在的易发生的几点安全隐患进行阐述，以期得到改观，从而避免不良事件的发生。

【关键词】高危，产房，病历管理，安全隐患，对策

随着“减少人为干预、促进自然分娩”理念的号召、发展，越来越多的产妇会选择自然分娩，这就使产房的工作量明显增加。而产妇在分娩时关系到本身和胎儿两条生命，病情变化快，不可控因素多。这就要求产房工作人员在病历的书写、管理上认真、仔细、实事求是，并且严格按照病历书写要求执行。而日益增加的产房工作量及工作人员本身的原因，会在病历书写上出现一定的缺陷。笔者根据对标找差，现就在产房病历管理中易出现的几点安全隐患进行阐述，以期得到重视和改变。

1法律意识管理

法律意识是双方面的：产妇及其家属；医院工作人员。就目前的社会状态客观的说，这两方面的发展是不一致的。

1.1产妇及其家属法律意识的日益增强由于社会舆论的影响、文化水平的增高以及法律知识的普及，越来越多的产妇及其家属会运用法律手段来维护自己的合法权益。社会普遍人们认为分娩是喜事，好的期望多，坏的准备少，当出现意外时，难以接受。也就促使他们找寻分娩过程中的每一个细节，封存和复印病历，以期来维护自己的利益。

1.2工作人员法律意识的相对薄弱产房存在产妇病情变化快、工作预见性难等特点，是高风险科室。就目前来说，产房工作人员防范护理纠纷的法律意识不强，未认识到病历的重要性，导致工作中存在缺陷。主要在以下几点：病情交待和解释不清；未做到规范的护理病历书写；未做到良好的病历管理；责任认识不清。

1.3对策

1.3.1教育科室人员在思想上重视，补充不足。

1.3.2不定期组织法律人士对科室人员进行法律知识讲解，及时了解法律方面的动态。

1.3.3针对工作中存在的不足，进行讨论，制定规范。

2病历书写管理

病历书写是最现实、直观、不容小觑的。在出现护理纠纷、投诉时病历就是一份“铁证”。而产房的病历记录有着一定的特殊性，容易出现以下的缺陷。

2.1病历书写的自相矛盾

在产房，由于工作性质的特殊性，每位产妇分娩时工作人员往往必须同时记录待产记录、产时记录、静滴催产素记录、产程图。在不同的时间点进行记录时，不会有错误；但是在同一时间点工作人员往往会忽视，出现几处记录内容的不一致，导致自相矛盾。

表1：同一时间点的三份记录时间

分开每一份记录看，可以说没有错误；但是当对比的时候，这样一份病历呈现在人的面前，会给人以记录不真实的认识。2.2医护病历书写的不一致

产妇在分娩过程中，除了助产士需要记录外，医生在做相应处理、交待病情时也需记录。这就出现了问题：医生和助产士记录内容的不一致性。

表2：医生和助产士的不同记录时间

当出现这样一份病历记录时，就完全是安全隐患。

2.3病历记录涂改

大多数情况下，出现病历书写错误，会及时得到改正。但是，在抢救病人、分娩量大时，可能会出现当时没有时间进行改正而后却忘了进行改正；或者某些工作人员会存在侥幸心理、责任心不强，认为无大碍、不会产生严重后果，而不改正。

2.4对策

2.4.1规范病历书写，并常规培训到人。

2.4.2建立三级病历检查体系：记录者自查；科室QC小组检查；护士长检查。

2.4.3定期组织科室人员就病历书写的常见问题进行学习，总结经验。

3.病历保存管理

病历是记录产妇的病情观察、诊治、护理等的直观证据。病历作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平、管理水平综合评价的依据。发生医疗事故争议时，医疗机构和患者都有举证的义务，由医疗机构保管的病历资料是医疗事故技术鉴定中记录医疗行为和医疗过程的重要文书。

3.1工作人员管理意识薄弱

在工作中，有些工作人员没有保管病历的意识，会无意识的将病历暴露在产妇及其家属面前，导致自己的被动。

3.2产妇及其家属

由于产妇及其家属维权意识的增强，他们会时刻注意跟自己有关的任何信息。当出现意外时，甚至会抢夺病历。

3.3对策

3.3.1提高工作人员合法保管病历的认识，在工作中注意避免病历暴露在产妇及其家属面前。

3.3.2采取合法的保护病历的方法，尽量避免被人抢夺病历。

4.小结

规范病历书写和保管，是为了更好地为产妇服务，规范病历书写，提高病历书写质量，使医疗信息为当前医疗、卫生改革服务；将有利于提高医疗质量、教学质量及科研水平；也提高工作人员对病历书写的法律意识和学术水平，使病历信息资源更广泛地服务于病人及服务于社会。因此，产房工作人员要明白自己的责任，必须以极端负责的精神和实事求是的科学态度，严肃、认真地书写病历。

参考文献

[1]王群.护理安全管理的实践与体会.中国实用护理杂志，2006，22(6)：74～75.

[2]宋艳，杨文琴，王玉华.如何加强产科，护理的风险管理{J]医药论坛杂志，2007，28(22):120-121

[3]石一复，周郁鹤.重视妇产科医疗安全，妥善处理纠纷［J］.中国实用妇科与产科杂志，2005，21：705

[4]王敏，张多钧.医患关系的法律思考[J];包头医学院学报，2008年01