肾上腺皮质危象患者的诊疗体会

李玉丽刘宏宇张春红

李玉丽刘宏宇张春红(黑龙江省鸡西矿业集团总医院158100)

【中图分类号】R586【文献标识码】B【文章编号】1672-5085(2013)11-0372-02

【摘要】目的讨论肾上腺皮质危象的诊断与治疗。方法根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论肾上腺皮质功能减退症患者，有明确诱因，出现高热、恶心、呕吐、腹泻、失水、烦躁不安等症状，应立即给予氢化可的松诊断性治疗，及早抢救。

【关键词】肾上腺皮质危象诊断治疗

当肾上腺皮质功能减退时皮质激素分泌常有不同程度的不足或缺乏。盐皮质激素分泌不足，导致肾小管重吸收钠不足，引起失钠失水，细胞外液中失钠多于失水，渗透压降低，水向细胞内转移，加之皮质功能减退时厌食、恶心、呕吐及腹泻与肠道吸收障碍，加重了失水。失钠失水导致循环血容量减少，使血压下降，心率加快；应激能力降低，对感染、外伤抵抗力减弱，感染不易控制，导致高热。糖皮质激素分泌不足，糖异生减弱，血糖降低，多重原因导致肾上腺危象。

危象为本病最严重的并发症。常发生于感染、过劳、大量出汗、呕吐、腹泻、失水或突然中断治疗等应激情况。我院收治资料完整的肾上腺皮质危象患者3例，下面将临床诊疗分析汇报如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组3例患者，男性1例，女性2例，年龄40～68岁。

1.2临床表现

恶心、呕吐、腹痛、腹泻、严重脱水、血压降低、心率快、脉细弱、精神失常，常有高热、低血糖症、低钠血症等。

2诊断

肾上腺皮质功能减退症患者，有明确诱因，如并发感染、或饮食失调而发生腹鸨、失水，中断治疗，过度劳累，或大量出汗等。

3鉴别诊断

3.1甲亢危象

是甲亢病情急剧恶化，导致全身代谢严重紊乱，心血管系统、消化系统、神经系统等功能严重障碍，常危及生命，如诊断和抢救措施不及时，死亡率极高。本病的发生原理迄今仍然不完全清楚，往往是在甲亢未得到治疗或经治疗尚未控制的情况下，遇某些应激因素而导致甲亢危象的发生。在应激的情况下，甲状腺合成大量甲状腺激素并将其释放入血液，使原有的甲亢病情急剧加重，而且应激可以使儿茶酚胺的活力明显增强，进一步加重病情。常见临床表现为：高热，体温39°C以上，伴大汗淋漓，面部潮红；心动过速，心率加快，达140次/分以上，可伴有早搏、心房纤颤，以至心力衰竭，肺水肿；消化系统症状，恶心、呕吐、腹泻，甚至黄疸；神经系统症状，烦躁不安、谵妄、嗜睡、昏迷。少数淡漠型甲亢或老年患者缺乏典型甲亢危象表现，表现为低热、淡漠、嗜睡、全身衰竭、休克、昏迷死亡。实验室检查可发现，T3、T4升高，TSH降低。

3.2垂体危象

3.2.1低血糖昏迷：最多见，多于进食过少、饥饿或空腹时或注射胰岛素后发病。表现为低血糖症状，昏厥及低血压。有垂体功能减退病史，检测血糖过低可以确诊。

3.2.2感染诱发昏迷：表现为高热、感染后昏迷和血压过低。

3.2.3中枢神经抑制药诱发昏迷：镇静剂和麻醉药一般剂量即可使患者陷入长时期的昏睡乃至昏迷。根据病史不难诊断。

3.2.4低温昏迷：多于冬季寒冷诱发，特征为体温过低及昏迷。

3.2.5失钠性昏迷：多因手术或胃肠道功能紊乱引起失钠脱水，导致外周循环衰竭。

3.2.6水中毒昏迷：主要表现为水滞留症群、低血钠及血球压积降低。本病与肾上腺皮质危象临床表现相似，实验室检查可发现肾上腺皮质激素缺乏和甲状腺激素不足。

3.3.感染性休克

是指由微生物及其毒素等产物所引起的脓毒病综合征伴休克。感染灶中的微生物及其毒素、胞壁产物等侵入血循环，激活宿主的各种细胞和体液系统；产生细胞因子和内源性介质，作用于机体各种器官、系统，影响其灌注，导致组织细胞缺血缺氧、代谢紊乱、功能障碍，甚至多器官功能衰竭。临床表现为：体温过高(>40.5℃)或过低(<36℃)；非神经系统感染而出现神志改变，如表情淡漠或烦躁不安；呼吸回忆伴低氧血下和(或)血浆乳酸浓度增高，而胸部X线摄片无异常表现；心率增快、与体温升高不平行，或出现心律失常；心率增快、体温升高不平行，或出现心律失常；尿量减少(<0.5ml/kg)，至少1h以上，血压<12kPa(90mmHg)或姿位性低血压；不明原因的肝、肾功能损害等。实验室检查可发现白细胞计数大多增高，在15×109～30×109/L之间，中性粒细胞增多伴核左移现象。血细胞压积和血红蛋白增高为血液浓缩的标志。

4治疗方法

4.1主要为静脉输注糖皮质激素，补充盐水、葡萄糖及治疗应激情况。首先，立即注射氢化可的松或琥珀酸氢化可的松l00mg，以后每6h补充l00mg，第一个24h补充400mg，第2、第3天可减至300mg，分次静滴。

4.2其次补充盐水，初治的第l、第2天内补充生理盐水2000～3000ml/d，对脱水不严重者可适量减少。补充葡萄糖以控制低血糖。

4.3同时积极治疗感染和其他的诱因。

参考文献

[1]周晓倩,何云.继发性肾上腺皮质功能减退症合并肾上腺危象1例[J].西南军医,2006年01期.

[2]季蕴辛,黄建安,宗建平.肾上腺皮质危象的早期诊断[J].浙江临床医学,2007年11期.