贴面修复在牙齿美容当中的应用

程虹

程虹(内蒙古包头市第四医院口腔科014030)

【摘要】随着生活水平的提高，人们的审美观念更新很快，现在人们对牙齿修复的要求也不断提高，不仅要求修复体功能优良，而且十分注重修复体的形态、颜色，同时要求对身体无副作用等。口腔科瓷贴面材料随着科学的发展运用而生并不断完善，瓷贴面具有表面光泽度高、颜色自然、迫真，生物相容性好，而且牙体预备量较少，深受病人欢迎，在临床的应用越来越广。变色牙也是口腔常见病，多发病。主要包括四环素牙，釉质发育不全、死髓牙及氟斑牙等这些病症对容貌影响较大，患者迫切希望得到治疗，多年来，治疗变色牙的方法是漂白法和粘贴修复发，或者包括树脂覆膜法，塑料牙贴面，预城荧光性瓷牙贴面及瓷贴面。瓷贴面是近年来出现的一种最先进的牙体修复方法，其显著优点在于磨除牙体组织少，有利于牙体组织的健康，患者乐于接受，而且瓷贴面耐磨耗，光泽持久，抗着色力强，与邻牙协调，对龈组织吴刺激等。尽管其修复方法较多，但选择一种合适的材料和方法仍然是口腔修复临床探讨的问题。

【关键词】贴面变色牙修复

【中图分类号】R781【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2014）25-0016-02

病例资料

男性82颗牙，女性116颗牙，年龄25岁至62岁，共198颗牙，术后一年46颗牙两年以上152颗牙，患者牙位：中切牙58颗，切牙50颗，尖牙25颗，第一双尖牙20颗，第二双尖牙35颗，根管治疗178颗，干髓治疗14颗，保髓治疗六颗，根管钉治疗98颗，自攻牙本质钉20颗，混合钉80颗适应证与禁忌证。

适应症牙体大面积缺损贴面的修复，必须具备下列条件：可治愈的牙髓病，根尖周病，能控制的牙周病及无明显压根松动。

禁忌证牙体面积破坏大于3/4和损伤达龈下2mm，并有严重牙周损害者。

影响牙贴面粘接的原因

1粘接材料及偶联剂。粘接材料的选择取决于其化学性能、机械性能、粘接性能、操作性能、储存稳定性、生物学性能等因素。良好的粘接材料可使瓷贴面固定于基牙上，在长期功能应用作用下不脱落并形成严密的边缘封闭，防止发生微露、继发龋。时间表明实用光固化及双重固化粘接树脂结合相匹配的硅烷偶联剂科改善陶瓷表面与粘接树脂的侵润性，增加机械嵌合力。

2界面强度对粘接强度的影响。

瓷贴面粘接中存在两个界面：

界面一，瓷贴面吴粘接树脂。瓷贴面组织表面粗糙有微孔有利于粘接，但瓷易与空气中的气体和污物吸附结合，影响此界面的粘接强度。因此，粘接前需要处理瓷贴面组织面，以期获得一个表面能高，反应活性强，粗糙度和孔度适宜的新鲜界面。

界面二，粘接树脂与牙体。牙釉质粘接剂之间若能形成机械嵌合力、物理吸附力，化学结合力是最理想的粘接形成。但是瓷贴面牙体预备时去除部分牙釉质的同时会暴漏一部分牙本质，酸蚀剂可刺激牙本质小管内液体渗出，若单纯实用釉质粘接剂，不能达到良好的粘接效果，因此要求使用具有亲水性或较强极性的牙本质粘接剂，以取代牙面吸附的水层，并穿透复合层侵入牙本质小管以期获得此界面稳定，达到良好的粘接效果

3、粘接条件的影响。粘接条件改变，且伴随加大的负荷是粘接失败的主要原因。设计三种粘接条件：完全粘接；中空式粘接；边缘空缺粘接。：边缘粘接缺陷时边缘污染进水，应力变化最为严重，长期受力易开胶；中空粘接设计，在粘接缺损处也有应力提高；完全粘接设计在颈部边缘的剪切应力值比树脂粘接剂最大开胶负荷要小20倍，可忽略。因此，为保证长期疗效瓷贴面应采用全粘接法。

4、口腔环境。口腔环境存在的高湿度、湿度的变化、复杂的应力、微生物和酶的影响及操作的困难等多种因素，均不利于有效粘接的形成和长期稳定。因此，必须总结经验，严格操作规范，才能顺利完成粘接达到良好远期效果。

适应症的选择

选择合适的适应症是保证瓷贴面修复成功的前提。通常瓷贴面用来治疗轻中度染色前牙和变色前牙、外伤性切1/3折断前牙、切角缺损前牙、上侧切牙舌向错位或过小畸形侧切牙等。但必须保证有足够的釉质粘结面积，否则，宜选用全瓷冠进行修复。

牙体预备

较理想的瓷贴面修复体，要求口腔医师和技师的完美结合。本文瓷贴面牙体预备时，设计颈缘平齐龈缘，邻面边缘止于接近触点处，边界清楚，操作视野较好，瓷贴面边缘容易与牙体平滑移行连接，牙体预备边缘浅凹圆形，保证了瓷边缘强度。用柱状金刚砂针将唇面釉质磨除0.5mm并适当磨除过凹部分，保留邻面接触点，颈部齐龈，深约0.mm。模型处理取模前，为获得清晰的龈边缘，用细棉捻蘸9g/L肾上腺素液安放在颈缘下，1min后即可取模，也可用气枪吹开游离龈。用超硬石膏灌注模型，脱模后修整模型，按颈缘外形向龈方延伸0.5mm，以补偿收缩。即开窗模（磨除接近切缘）切缘小斜面或包绕型（磨除部分切缘）和邻切面包绕型，分类参照Hom和巢永烈及李彦等对贴面的分类。牙体磨除量控制在各轴面0.5-1.0mm，颈缘线平牙龈缘，肩台呈90°，选择开窗型和切缘斜面型的牙体预备时不破坏邻接面，保持原来的邻接关系；选择邻切面包绕型的牙体预各时去除邻面倒凹为佳。

1.粘接剂选用。使用Vivadent公司的双重固化树脂粘结剂，粘接性能和理化性能良好。

2.界面处理。瓷贴面组织面、牙齿唇面需要进行处理。瓷贴面在技工室经粗糙处理、蒸气脱脂，送至临床，由护士对其进行酸蚀处理。用5%氢氟酸蚀瓷贴面组织面，（但要避免酸蚀剂沾染到唇面影响瓷贴面光泽）1分钟，加压冲洗15秒以上，吹干。涂抹光固化粘结剂三用枪吹匀，此时对瓷贴面就完成了物理-化学双重处理。牙齿唇面试用30%的磷酸，酸蚀1分钟，冲洗吹干，涂抹牙本质粘结剂：一液15秒，吹干；二液10秒，吹干；光固化粘结剂吹匀。牙釉质的酸蚀，牙釉质、牙本质粘结剂的联合应用，使用粘接效果更为可靠。

3.采用完全粘接法。护士取适量粘接剂于纸板上。用塑料调刀调和，时间为10秒，调拌时间过长会产生气泡，影响粘接剂的物理性能。将调拌好的粘接剂均匀涂抹在瓷贴面组织面上，避免中间空缺或留有气泡，将瓷贴面垂直放在牙面上，准确就位。此操作在室温下，4-4.5分钟内完成。

4．改善操作时的口腔环境。隔湿是粘接过程中的重要护理措施，排跟可起到良好的隔湿效果。

注意事项

1．严格操作过程。粘接过程步骤多，试剂多，小器械多，护士操作时应按照“三查七对”的原则，核对患者姓名、牙位、粘接剂比例，在进行各液体处理时准确记时，用不同颜色和符号标记小刷子、调板孔和各种试剂，避免混淆。

2．细心调配试色剂，获取最佳视效。护士在粘接前选不同型号试色剂，按医嘱比例混合，放在患者口内试戴，经医生和患者认可后，确定最终粘接剂的型号、调拌比例，并记录在病历上。正式粘接时，严格此比例调配。

3．适时的口腔清理。瓷贴面准确就位，使大块多余的粘接剂初步凝固，医生用洁治器可轻易除去。同方法在近中、远中各照射一次，使瓷贴面初步固定。拉出排跟线同时带出边缘多余的粘接剂，彻底清除粘接剂的残渣，在跟端、近中、远中各部位再照射40秒，完成固化步骤。

4．粘接过程注意必要的防护工作。试色剂具有一定刺激性，应缩短试色过程，并彻底冲洗牙齿表面以减轻患者的酸痛感。酸蚀瓷贴面的氢氟酸是一种强酸，使用中避免接触到患者及医护人员的皮肤、衣物，使用后放入中和用粉剂，再冲洗。光照过程中应嘱患者紧闭双眼，医护人员配戴深色护，避免可见光线对眼睛的损害。

5．护理宣教：粘接前护士嘱患者术中不可说话、吞咽，以免唾液污染粘接面。瓷贴面修复后嘱患者坚持餐后清洁牙齿，定期复查，不可啃咬坚硬食物

结果

1成败标准

成功：修复牙体完好不松动，牙无肿痛，咀嚼正常，X线片见牙根周阴影消失。

失败：成功项中有一项不佳者。

2疗效

成功180颗牙，失败18颗牙，失败中半年5颗牙，1年9颗牙，2年4颖牙。

讨论:牙冠大面积缺损用固位钉增加修复材料固位，配合树脂牙面全冠可成功保留了牙齿残冠。临床操作中值得注意的事项：(1）在使用自攻断牙本质钉时应注意：①牙体缺损面积大的活髓牙，使用钉时要注意方向，避免穿及牙髓，②一定要位于牙本质内，距釉牙本质界至少o.smm。（2）桩冠钉根内段不能过短：①桩冠钉根内段长度必须大于同名牙牙冠长度。②冠钉与塑料牙冠是由冠钉暴露段相连接的，因此．冠钉暴露段应有锯齿状，对塑料牙冠有锁结作用，冠针暴露段越长，连接作用越好，但过长会影响正常咬合，正确位置应在酿切中1/3的位置。同时一定要注意钉和自凝塑料及树脂牙面及自体牙相互紧贴为一体，这样才获得良好的抗力形和固位形，恢复正常咀嚼功能和美观。

讨论:粘结修复技术是20世纪70年代发展起来的新技术。因其具有操作方法简单，牙体磨切少，省时，美观舒适等优点，在国外已广泛应用。但在国内，因技术和材料方面的原因，仅限于光固化树脂贴面，而瓷贴面、粘结桥很少应用。我院修复科从1998年开始制作陶瓷贴面修复四环素牙、氟斑牙及牙冠少量缺损，牙间隙小于Zmm的前牙，随访3一5年，治疗效果满意。5年随访瓷贴面的边缘浅着色约占160/0，其原因一方面与制作的吻合程度有关；另一方面与粘结层的厚度，粘结剂在水中的溶解有关，所以在取模时排龋及应用硅橡胶取模是重要的。粘结时，粘结剂厚度应薄一些，Micheel报道厚度约25脚，放置贴面后，要轻轻加压挤出多余的树脂。因为粘结剂与牙釉质粘结比与牙本质粘结要更紧密坚实微渗漏更少。所以从边缘着色这一点考虑，牙体预备只达到牙釉质层也是最好的。

部分瓷贴面的颜色有差别，一方面受瓷层厚度的影响，明度方面会有差别；另一方面，瓷贴面的遮色瓷过薄，往往透出粘结层的色彩，故有条件时，可选择与瓷贴面颜色相配的粘结剂颜色。1．研究对象随机选择四环素牙，氟斑牙，冠少量缺损和牙间隙少于Zmm的病例40例，年龄20-45岁，牙周情况好或经牙周治疗牙酿恢复健康者。共制作瓷贴面156个。

一、瓷贴面修复体应力的分析，牙齿在行使功能时，应力集中主要位于切端粘结点及颈部粘接点粘结层边缘易受疲瘩、受损，易造成修复体损伤或脱落，尤其是对刃咬（牙合）。因此在瓷贴面设计时要避免设计咬（牙合）力直接作用于瓷贴面切缘，修复后调整好正中（牙合）、平衡。

二、只种瓷贴面的美学效果瓷贴面的修复效果与患者的口腔环境，牙体预备量，制作工艺等多方面有重要联系。在正常情况下，作者认为切缘斜面或包绕型瓷贴面在形态和颜色上优于其他两种，开窗型瓷贴面在改善患牙颜色方面效果欠佳，三种瓷贴面在3-18个月的追踪观察中，其边缘适应性，牙周状况均良好。

三、开窗型的瓷贴面选择的病例主要是咬（牙合）关系紧，前伸（牙合）难调改的患者、或修复或改善颜色的双尖牙，这样可以避免或减少瓷贴面的受力状况，减少瓷贴面因为受力时所造成的损伤或开胶脱落。此类牙体预备量较少但在调整修复牙形态和改善颜色上稍稍欠佳。

切端小斜面或包绕型瓷贴面，适用于咬（牙合）关系较正常，平衡（牙合）可以调改的各种变色牙、釉质发育不全、牙体缺损。有学者甚至于提出瓷贴面可修复4mm以上切缘缺损的患者。此类瓷贴面修复体在形态既可保持原有形态，也可根据需要作出调整，颜色上层次感更自然，切端透明度更迫真。但修复体调（牙合）必须到位，避免有早接触，缺点是牙体磨除量较多。

邻切面包绕型，选择的病例多为近远中或其中一侧有间隙需关闭的各种病例。此类瓷贴面在关闭间隙的同时，对其形态和颜色也可获得所需的较佳效果。但是对于间隙过大者，瓷贴面在形态上较难把握，需要与病人沟通，作稍留少量间隙或把瓷贴面稍微加大的处理。

综上所述，在选择瓷贴面修复体时根据病人的实际口腔状况，根据瓷贴面在修复中受力状况，以避免早接触和应力集中，尽量调整好瓷贴面在口内的各种咬（牙合）关系为原则，来选择合理的其中一种牙体预备的瓷贴面，就能获得较佳的修复效果，但在远期效果上有待于作进一步的观察。