一期翻修治疗人工髋关节置换术后感染

张家国卢维民邹喜君那键

张家国卢维民邹喜君那键(辽宁省大连市第二人民医院116000)

【摘要】目的探讨人工髋关节置换术后感染的诊断和一期翻修治疗的效果。方法回顾性分析自2005年11月～2012年11月本院收治的髋关节置换术后感染病人13例，其中8例采用清创、假体取出后一期翻修的治疗方法。结果术后平均随访33个月，8例伤口均一期愈合，未出现感染复发征象。髋关节评分(Harris评分)：从术前平均35.4，提高到最后随访时间的平均86.4分。结论髋关节置换术后感染的诊断需要进行综合分析才能作出正确的诊断。只要严格掌握适应证，经过正确的局部处理和全身支持治疗，一期翻修同样可以取得满意的临床疗效。

【关键词】人工髋关节置换感染翻修

人工髋关节置换术后感染是一种严重的并发症，虽然发病率已降至很低(0.3%～1.0%)，但一旦发生其后果却是灾难性的［1、2］。目前诊断尚无统一标准，治疗方法以一期或二期翻修为主，而二期翻修因具有感染清除率高，缓解疼痛，有效保留关节功能被认为是感染治疗的“金标准”［1］。但二期翻修疗程长，需二次手术，旷置时并发症也较多。自2005年11月～2012年11月本院收治髋关节置换术后感染病人13例，其中8例采取一期翻修治疗取得了良好的治疗效果，现报道如下。

1临床资料

1.1一般资料：本组8例，男3例，女5例；年龄44～72岁。3例初次手术本院完成，5例外院手术后转入。初次手术为：全髋关节置换6例，人工股骨头置换2例。术后3个月感染1例，3～24个月感染6例，24个月后感染1例。1例形成窦道。入院查血沉、C-反应蛋白均明显升高，WBC计数2例升高。X线均有不同程度局限性骨吸收、骨质疏松。细菌培养结果：表皮葡萄球菌生长3例，大肠埃希氏菌1例，阴沟肠杆菌1例，阴性3例。病理检查均阳性。8例扩创后均采用一期翻修术，抗生素骨水泥固定假体。

1.2治疗方法：入院后完善各项检查，纠正病人全身情况，所有患者术前均进行关节穿刺液细菌培养加药敏，有效广谱抗生素治疗1～2周。手术切开彻底清创，切除及清除所有可能被污染组织(瘢痕、肉芽、坏死骨组织、窦道、缝线、清除骨水泥、拔除假体)；用大量生理盐水、双氧水、抗生素溶液冲洗创面，脉冲加压冲洗，碘伏原液浸泡10～15min后一期翻修，假体采用万古霉素骨水泥(万古霉素1.0～2.0g加入骨水泥40g)固定。术中多个部位取材进行病理学及组织学检查，术后按照药敏试验结果选用最敏感的抗生素，一般静脉用药4周，改口服用到2个月，同时积极治疗原发病，局部制动，进行全身支持治疗，加强全身护理。

1.3统计学方法：采用SPSSl0.0统计软件包进行分析。组间比较采用配对t检验，P值<0.05为有统计学意义。

2结果

8例患者伤口均一期愈合，感染得到有效控制，无伤口并发症出现。其中7例疼痛得以缓解，仅1例长距离行走偶有轻度隐痛，翻修术后均获随访6～81个月，平均33个月，感染未复发，末次随访髋关节评分(Harris评分)86.4分，与术前相比平均提高51分。

3讨论

3.1人工髋关节置换术后感染的诊断

目前还没有单一可靠的标准诊断髋关节置换术后感染，主要通过临床表现、血清学检查、影像学检查、术中所见、结合病原学与组织学进行综合分析、判断。对于典型病例，诊断不难。对于术后不明原因的患髋持续性疼痛，甚至休息时也发生疼痛，应高度怀疑有发生感染的可能［3、4］。

血沉和c反应蛋白是诊断关节置换术后感染的常用指标。如两者均为阴性，感染可排除；如ESR>30mm/h或CRP>10mg/L，提示有感染的可能［5］。本组8例患者中白细胞升高2例，ESR增高7例，CRP增高8例。

X线检查如果发现假体周围有透亮线、骨溶解、骨膜反应、假体松动、对诊断髋关节置换术后感染有帮助。本组8例患者X线显示有骨溶解征象，其中5例有骨膜反应，仅4例假体有松动、下沉。

术中若发现有脓肿或脓液，可确定为感染。据文献报道，每高倍视野多形核白细胞数≥5个作为诊断感染的标准，其敏感性为93%，特异性为77%，阴性预测值为95%，阳性预测值为68%。因其具有检测快速、价格相对低廉的特点，可作为术中诊断的常规手段。本组病例中，所有患者术中均发现假体周围有炎性肉芽组织和脓液，术中冰冻切片均证实感染存在。

3.2髋关节置换术后感染的治疗

人工髋关节置换感染后，翻修重建是目前最常用的治疗方法，与切除成形术、融合、截肢相比能获得更好的功能，与保留假体的治疗方法相比感染控制率更高。新假体可以一期植入，也可以在清创数周或数月后二期植入，对于二者的选择目前仍有争议［6］。

一期翻修术是指取出感染假体、彻底清除病灶、冲洗后，立即置入再置换假体，无需旷置过程。其优点是患者只接受1次手术，缩短住院时间、减少治疗费用，可避免在二期假体植入前长期卧床，无二期假体置入困难的缺点，对医生及患者都有很大的吸引力。其缺点是不能对感染细菌有一个明确的了解，对清创的彻底程度也没有有效的评估手段，对能否控制感染，术后感染是否复发始终令人担忧。

二期翻修术由Carlsson等于1978年首先报道，其治疗办法包括：①彻底清创，彻底清除假体、手术缝线和骨水泥等异物；②避免过多损伤有正常血供的组织和过多剥离骨组织；③翻修间隔期使用抗生素缓释系统，如抗生素骨水泥、抗生素链珠、暂时性关节替换系统PROSTALAC(ProsthesisofAntibiotic-LoadedAcrylicCement)假体；④系统抗生素治疗；⑤二期翻修，置入新的假体。其优点是①医生可以观察患者对抗感染治疗的反应，在停用抗生素后评价患者感染复发的可能性；②在翻修术前可以反复清创，能保证清创彻底；③能确定致病菌及其对药物的敏感性，在翻修手术之前能进行较长时间正确的抗菌治疗；④可充分治疗引起血源性播散的远隔部位感染；⑤可对切除成形术所带来的功能障碍与再次置换所带来的风险进行综合考虑，做出有充分依据的决定。其缺点是①功能障碍时间长，住院时间长；②康复治疗延迟；③花费大。

据报道一期翻修治疗的感染控制成功率在18％一100％之间。J.Rottger报道了一期翻修患者8年后的随访结果，745例患者中约50％没有感染。Buchholz等报道了最大一组一期翻修的结果，共583例患者，成功率为77％［7］。最近Jackson等［8］对2000年以前报道的一期翻修英语文献进行了回顾，共12个研究，总共报道了1299个一期翻修治疗的THAs感染关节，其中1077个关节感染控制获得成功，成功率为83％。报道显示二期翻修的成功率约为90％［6］。戴尅戎等［9］报道825例髋关节置换感染后一期置换患者，经6年随访70例成功，1年后假体仍良好者占50％。本组8例患者伤口均一期愈合，感染得到有效控制，疼痛得以缓解；翻修术后平均随访33个月(6～81个月)，暂未出现感染复发征象，髋关节评分(Harris评分)从术前平均35.4，提高到最后随访时间的平均86.4分。

作者认为，二期翻修仍是目前治疗髋关节置换术后感染的“金标准”，但是只要严格掌握适应证，经过正确的局部处理和全身支持治疗，一期翻修同样可以取得满意的临床疗效。相信不久的将来，经过广大医务工作者的潜心研究和实践，人工髋关节置换术后感染问题一定能得到更好的解决。

参考文献

[1]GiovanniP,ShingoN,NicolaR,etal.TwoStageHipRevisioninPeripostheticInfection:Resultsof41Cases.JTheOpenOrthopaedicsJournal,2010,(4):193-200.

[2]YooJJ,KwonYSKooKH,etal.One-stagecementlessrevisionarthroplastyforinfectedhipreplacements.IntOrthop,2009,33(5):1195-1201.

[3]HogdallD,HvolrisJJ,ChristensenL.Improveddetectionmethodsforinfectedhipjointprosthses.APMIS,2010,(118):815-823.

[4]MartinA,Ignacio,Fernando,etal.CombiningC–reactiveproteinandInterleukin-6maybeusefultodetectperiprosthetichipinfection.ClinicalOrthopaedicsandRelatedResearch,2010,(468):3263-6267.

[5]TomsAD.DavidsonD.MasriBA.etal.Themanagementofperiprostheticinfectionintotaljointarthroplasty.JBoneJointSrugBr,2006,88(2):149-155.

[6]BernardL,HoffmeyerP,AssalM,etal.Trendsinthetreatmentoforthopaedicprosthetic[J].JAntimicrobChemother,2004,53(2):127-129.

[7]BuchholzHW,ElsonRA,EngelbrechtE,etal.Managementofdeepinfectionoftotalhipreplacement[J].JBoneJointSurgBr1981,63-B(3):342-353.

[8]JacksonWO,SchmalzriedTP.Limitedroleofdirectexchangearthroplastyinthetreatmentofinfectedtotalhipreplacements[J].ClinOrthopRelatRes,2000,381:101-105.

[9]戴尅戎.积极防治人工关节并发症[J].中华外科杂志，1997，35(8)：451—452.