快速反应团队(RRT)对危重病人抢救治疗效果的临床研究

黄永义赵琼娴黎辉刘华勇黄丽军黄权

黄永义赵琼娴黎辉刘华勇黄丽军黄权

（广西百色市人民医院广西百色533000）

【摘要】目的：采取措施提高ICU之外危重病人抢救的成功率。方法：建立、运行快速反应团队（RRT），制订住院病人预警指征、制订住院病人病情变化处置流程等一套可行措施。结果：比较RRT运行的前后因病情变化而转入住ICU的住院的病人比率下降，统计学有差异意义（P<0.05），住院病人心肺复苏率显著下降（P=0.001）。结论：经过运行RRT可以提高ICU之外的住院危重病人抢救的成功率。

【关键词】危重病人;抢救治疗；快速反应团队

【中图分类号】R192【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2019）06-0010-02

【Abstract】ObjectiveTotakemeasurestoimprovethesuccessrateofrescueforcriticallyillpatientsoutsidetheICU.MethodsArapidresponseteam(RRT)wasestablishedandoperated,andasetoffeasiblemeasuressuchasearlywarningsignsforinpatientsandtreatmentproceduresforchangesininpatients'conditionswereformulated.ResultsBeforeandafterRRT,therateofhospitalizedpatientstransferredtotheICUduetodiseasechangesdecreased,whichwasstatisticallysignificant(P<0.05),andtherateofcardiopulmonaryresuscitationofhospitalizedpatientsdecreasedsignificantly(P=0.001).ConclusionRRTcanimprovethesuccessrateofrescuingcriticallyillpatientsinhospitalotherthanICU.

【Keywords】Criticallyillpatients;Rescuetreatment;Rapidresponseteam

当住院病人心脏骤停之前和转入ICU之前的数小时内，经常出现不稳定的病情，以及生命体征的不稳定。这个时候病人病情出现恶化之前，如果我们能及时识别危险的生命征兆，及时尽早做出合理处置，就能有效的阻止病情出现恶化，减少出现ICU以外的需要心肺复苏的机率，并且也可以避免不必要的入住ICU，或者能及时入住ICU，尽快接受适时的抢救治疗以提高抢救的成功率[1]。Cardoso等[2]2011年研究显示：延迟住院病人转入ICU可以引起明显增加致死的因素。如果每入住ICU延迟1h，会增加病人的死亡风险1.6%，延迟入住ICU的死亡风险系数是32%。院内抢救小组由二线值班医生、护士长、麻醉医生一同组成。当院内除ICU外任何地方有病人出现心脏骤停时，首发医护工作者，当场采取心肺复苏术的同时，并立刻呼叫抢救小组，抢救小组接到呼叫后，在5min内到达抢救现场，立刻启动生命支持抢救措施。院内急救起到重要的作用抢救小组，但是同时也需要首发医护工作者及时发现和呼叫抢救小组，否则帮助显然为时已晚。首发医护工作者及时发现病人的“灰色区域”（心脏骤停前数小时出现的的症状和生命体征），这个是应该引起医院管理层的高度重视的重要环节。我院在2017年1月创建和实施了RRT，我们对RRT建立后与建立前1年同期全院经治病人的入住ICU比率，转入ICU前至入住ICU的间隔时间（h）、病死率，住院病人心肺复苏率、住院病人病死率等指标进行比较，为ICU之外的危重病人管理方法提供更好的模式。

1.快速反应团队（RRT）的建立

1.1院级与科级管理

RRT于2016年7月设想建立，分做两个层次－院级和科级进行管理。院级由主管医疗的副院长与医务科科长组合，对RRT进行全面协调管理，负责制定住院病人的预警指征、组织快速反应团队人员，制定工作职责和住院病人病情变化处置流程，安排医务人员的团队工作培训，还监督团队的质量改进、后续的医务人员培训。科级由急诊科、重症医学科、心血管内科等科室的科主任、护士长组成，负责快速反应团队工作的具体运行，职责是教育和培训RRT人员对RRT的观念和好处的认识，让快速反应团队的人员能熟悉各自的工作职责，在接到ICU外医护工作者的呼叫时，第一时间到达现场，协助专科医护人员正确处置病情，负责填写RRT回顾单。院级管理层负责在一定时期召集RRT相关科室和人员回顾与总结处置记录，进行不断的质量改进。RRT2016年7—12月为准备阶段，2017年1月正式运行。

1.2设置住院病人预警指征

英国在90年代初应急小组建立，对风险病人早期预警评分（earlywarningscore，EWS）[3]，由一般的生命体征组成而不受仪器、人员、场地的限制，有较强的可重复操作性和评估结果比较客观，对于危重病人的识别潜在危险有明显的指导意义。在英国的许多医院，使用了在早期警报系统“呼叫标准”的基础上修改完善[1]。院级管理层制定了住院病人RRT启动预警指征，分为呼吸系统：供氧状态下血氧饱和度（SpO2）≤70%、呼吸频率＜6次/min或＞30次/min；神经系统：突然意识改变；循环系统：收缩压＜70mmHg或＞220mmHg；心率＞140次/min或＜40次/min等。按RRT启动早期预警评分表对病人进行评分，再根据分值给以对应护理干预。

1.3成立快速反应团队（RRT）

RRT的成员由急诊科、重症医学科、心血管内科等科室二线医生及护士组成，不同于通常的院内抢救小组的是处理心脏骤停的介入点，RRT是在心脏骤停前的灰色区域介入，提早进行处置[4]。ICU外医护人员呼叫RRT时，第一时间赶到现场开展工作，和病人所在科室的医护人员共同制定最佳的处置方案，协助所在科室的医护人员进行正确的处置，包括穿刺和基础监测等，共同合作使病人的病情稳定，以达到避免入住ICU，或者促进病人尽早做出转入ICU的决策[5]。院级管理层确立急诊科、重症医学科、心血管内科等科室二线医生及护士为快速反应团队成员。

1.4住院病人病情变化处置流程的制定

院级管理层制定了住院病人病情变化处置流程，当住院病人出现任何一项符合预警指征时，病人旁边的医护人员立刻呼叫二线值班医生以缩短病情处理的时间。因此，住院患者预警指征又叫直接呼叫二线医生的指征，二线医生立刻进入现场处理，病情需要的话，二线医生呼叫RRT协助处置病人。

2.快速反应团队（RRT）的运行与质量控制

2.1员工的教育与培训

主管医疗的副院长于2016年7月做出RRT建立的决策和运行方式的方案，医务科对有关的临床科室医护人员做相应的培训，还将RRT运行方案纳入新员工岗前培训内容。护理部统一行动，在全院护士中进行了RRT运行方案教育，做成二线指征警示卡，在各个护士站张贴二线指征警示卡，方便直接呼叫，并在每月护士急救能力考核时，将RRT相关知识纳入考核中。科级管理层则对急诊科、重症医学科、心血管内科等科室二线医生及护士进行了培训。让每个团员熟记快速反应团队的职责，明确每一次要填表记录现场处置情况，作为质量改进时使用。

2.2质量控制

RRT的运行是从院级到科级上下联动的系统工程，所有快速反应团队成员的互相配合。RRT建立后，所有快速反应团队成员由院级管理层组织培训，二线指征警示卡张贴在各个护士站，方便直接呼叫。并由院级管理层组织培训全院员工，当任何人发现符合标准的病人时，立刻呼叫应急处置。护理部负责护士应急能力培训，考核护士对直接呼叫二线指征的熟识度，以保证每个护士掌握呼叫指征，使病情变化处置流程得到遵循。院级管理层每季度组织RRT所有人员，回顾和总结上一季度的RRT被呼叫和处置情况，并做出相应整改。

3.效果评价

3.1评价方法

3.1.1评价对象对我院RRT运行后2017年1—12月和前一年同期2016年1～12月间，全院各个病区住院治疗的病人（ICU病人除外）进行评价。2016年1～12月间全院住院病人是17490例（ICU除外），148例病人转入ICU，因病情变化需入住ICU的经治住院病人共146例，为A组。2017年1～12月间全院住院病人是19583例（ICU除外），126例病人转入ICU，因病情变化需入住ICU的经治住院病人共115例，为B组。因病情变化需入住ICU的两组病人，一般资料比较，两组病人的基础信息，包括年龄、性别、来源科室等各方面，没有统计学差异（P＞0.05），提示两组间病人组成平衡，具有可比性。基础疾病、糖尿病等差异无统计学意义（P＞0.05），B组病人因为年龄较大，基础高血压病人占比例多一些。急性生理、慢性健康评分（APACHEⅡ），用普遍使用的危重病人死亡预测评分，组成部分包括入住ICU24h内最差的生理指标、年龄评分、慢性健康状况评分，对评价两组病人实际病死率意义较大。

3.1.2统计学处理采用SPSS16.0统计软件分析。两组间性别、来源科室等构成比、转入ICU率、ICU病死率、住院患者心肺复苏率和病死率比较采用χ2检验；年龄、APACHEⅡ分值符合正态分布采用（x-±s），两组间比较采用t检验，非正态分布的资料病情变化至转入ICU间隔的时间、ICU住院时间采用中位数（四分位区间），两组间比较采用秩和检验。

3.2结果

3.2.1病情变化至转入ICU间隔的时间因病情变化转入ICU的253份病历，符合一项预警指征而转入ICU的时间，以小时计算。数据由于呈非正态分布，结果以中位数（四分位区间）表示，两组间比较采用秩和检验。结果显示差异有统计学意义（P=0.05）。

3.2.2ICU住院时间因病情变化转入ICU，经治住院病人在ICU的住院时间，以住ICU日计算，由于呈非正态分布，结果以中位数（四分位区间）表示，两组间比较采用秩和检验。结果显示差异无统计学意义（P=0.216）。

3.2.3ICU内病死率A组146例中在ICU死亡或自动出院人数为58例，病死率为39.4%。B组114例中，在ICU死亡或自动出院人数为29例，病死率为24.7%，两组间差异有统计学意义（P=0.005）。

3.2.4住院病人心肺复苏率2016年1～12月院内抢救小组共进行39次复苏，其中2016年1～12月间心肺复苏的次数为25次，呼叫率1.49‰（ICU病人除外）。2017年1月正式运行RRT后，院内复苏次数逐步减少，2017年1月1～12月间共计19次，比2016年同期减少43.57%。RRT共被呼叫96次，其中1～12月被呼叫79次。2017年1～12月住院患者心肺复苏共计9次，呼叫率从1.46‰降至0.07‰（ICU病人除外）。统计结果显示：2017年1～12月与2016年1～12月心肺复苏率差异有统计学意义（P=0.05）。

3.2.5住院病人病死率2017年1～12月住院病人病死率为1.9‰（ICU和EICU经治患者除外），2016年同期为2.8‰（ICU病人除外），两组住院病人病死率差异无统计学意义（P=0.146）。

4.讨论

4.1快速反应团队（RRT）的运行能缩短住院病人病情变化转入ICU时间

因病情变化转入ICU病人，符合一项预警指征到转入ICU的时间，以小时计算，两组间比较差异有统计学意义（P=0.05）。这提示预警指征的设置，可使病区的护士在第一时间识别高风险病人，并果断的直接呼叫RRT的成员，使得病情的决策时间、处置时间明显缩短，提示预警指征和新的住院病人病情变化处置流程，对危重病人救治的作用。

4.2快速反应团队（RRT）的运行能减少住院病人病情变化转入ICU的机率

两组间病人结局的比较提示，2017年1～12月因病情变化转入ICU的例数为108例，前一年同期经治病人例数为17490例（ICU病人除外），入住ICU率为5.4‰，相比前一年同期8.1‰，差异有统计学意义（P=0.05）。通过RRT回顾记录，2017年1～12月间，RRT被呼叫共79次，48.64%的患者因为RRT的介入不须入住ICU，其中38例在RRT协助处理下继续留病房观察。专科与RRT的合作有助于稳定患者病情，避免ICU入住或促进专科医生对需要入住ICU的患者尽早做转出ICU的决策。RRT小组亦可使犹豫不决的临终病人家属做出合适的决定，避免过多的监测手段。

4.3快速反应团队（RRT）的运行减少院内心肺复苏概率，但未降低住院患者病死率

2017年1月正式运行RRT后，2017年院内复苏次数比2016年同期减少48.84%，其中1～12月从1.37‰降低至0.04‰。说明RRT的存在减少了院内心肺复苏的发生，提高了救治成功率。虽然RRS减少了院内心肺复苏的概率，理论上应能进一步降低住院患者的病死率，但2017年1～12月与2016年1～12月住院患者的病死率差异无统计学意义（P=0.126）。这可能与目前住院病人信息采集方法有关。因中国家庭的传统观念所致，多数危重病人家属在临终时选择自动出院，此类病人在出院后死亡，但未能计算在病案室统计的死亡病人之列。因此，病案室统计的住院病人病死率并不能代表真正的病死率。

综上所述，想要开展一个大的、多中心、随机对照实验来研究RRT，现实中难以实施，所以目前缺少强有力的证据证明RRT效果，但是，RRT已经在许多国家被医院应用[6]。RRT被快速引入，可以使住院病人生命体征突发异常时，可以防止严重不良反应事件的发生，使住院安全性提高。我院实施RRT运行后说明，设立预警指征有助促进医生护士快速识别住院病人中的高危人群，还可以降低护士的工作压力，RRT的及时介入，缩短了危重病人入住ICU的时间，同时有助对危重病人入住前的预处理，较好的改善危重病人的结局，还得到ICU医护人员的认可。

【参考文献】

[1]DevitaMA，BellomoR，HillmanK，etal.Findingsofthefirstconsensusconferenceonmedicalemergencyteams[J].CritCareMed，2006，34:2463-2478.

[2]CardosoLT，CrionCM，MatsuoT，etal.ImpactofdelayedadmissiontoIntensiveCareUnitsonmortalityofcriticallyillpatients：acohortstudy[J].CriticalCare.2011，15（1）:R28.

[3]SubbeCP，KrugerM，RutherfordP，etal.ValidationofamodifiedEarlyWarningScoreinmedicaladmissions[J].QJM，2001，94（10）:521-526.

[4]JonesDA，DeVitaMA，BellomoR，etal.Rapid-ResponseTeams[J].TheNewEnglandJournalofMedicine，2011，7：139-146.

[5]LitvakE，PronovostPJ.Rethinkingrapidresponseteams[J].JAMA，2010，304:1375-1376.

[6]ChanPS，JainR，NallmothuBK，etal.Rapidresponseteams：asystematicreviewandmeta-analysis[J].ArchInternMed，2010，170（1）:18-26.