痔病行吻合器痔上黏膜环切术后并发症的原因及对策

王秀生

中国人民解放军海后医院天津塘沽

【摘要】吻合器痔上黏膜环切术是临床治疗Ⅲ、Ⅳ度痔病的手术方式，术后并发症有出血、疼痛、肛门坠胀、吻合口狭窄、吻合口分离、直肠阴道瘘、吻合口瘘等。本文通过回顾分析210例痔病患者的临床病例，分析讨论痔病行吻合器痔上黏膜环切术后并发症的原因及对策。

【关键词】痔病；吻合器痔上黏膜环切术；并发症；病因

吻合器痔上黏膜环切术是治疗痔病的常规手段，临床中主要用于治疗Ⅲ、Ⅳ度痔病，该术利用特制的圆形吻合器经肛门插入直肠，环形切除直肠下端肠壁的黏膜和黏膜下层组织，并在切除同时进行吻合，使脱垂的肛垫上提，恢复肛垫的正常解解剖位置，同时切断供应痔核的动脉血液分支，从而达治疗的目的。本文讨论分析吻合器痔上黏膜环切术后并发症的原因及对策。

1病例资料

回顾分析2012年1月至2015年5月间于我院就诊的210痔病患者临床病例。患者中环状痔48例、脱垂痔147例、脱肛15例，患者中Ⅱ-Ⅳ度重痔193例，诊断均符合《中国病症诊断疗效标准》，且无心、脑、肾及传染病等重大疾病。所选病患皆接受痔病行吻合器痔上黏膜环切术治疗。总结分析以上患者术后并发症的病例资料，210例患者的并发症情况如表1所示。

2并发症原因及对策

2.1术后出血

吻合器痔上黏膜环切术后出血可分为渗血和活动出血。渗血一般量少，不需要特别处理，严重者压迫止血就可以。活动出血多较凶猛，出血量多，需紧急在麻醉下缝扎止血处理。根据病例情况认为，吻合口出血与其和齿线的位置密切相关，吻合愈靠近齿线易造成出血。术后一周后出血的患者常为排便时过于用力所致。若术后大出血，首先应检查记录患者的血压、脉率，急查血常规，建议在手术室麻醉和灯光照明环境下进行准确、彻底、有效止血[1]。不建议在出血原因不明的情况下，盲目用纱布卷填塞，此法一方面不易达到准确压迫止血目的，延误治疗时机，另一方面还有可能造成吻合口新的损伤而加重出血。

2.2疼痛

吻合器痔上黏膜环切术技术特点为无痛或微痛，多数患者术后痛感弱。本组案例中有疼痛感症状的25例患者中，21例患者术中有外痔切除或肛裂切除，3例术后吻合口或肛缘手术创面出现感染，1例因肛门松弛不好，暴露不良，手术难度增加，病患术后有明显疼痛。术后创面疼痛可以采用药物镇痛。为预防术后疼痛，手术的麻醉建议以骶麻或腰麻为宜，操作一定要遵循轻柔、准确、快捷的原则，且采取比较一般肛门手术更为严格的消毒清洁措施，防止术后疼痛或感染[2]。

2.3肛门坠胀

肛门坠胀是吻合器痔上黏膜环切术常见并发症之一，本组病例中肛门坠胀高达40.95%。肛门坠胀在前3-5天表现最为明显，通常不需处理症状自行可缓解。坠胀症状严重的患者可伴有便急、大便异常等。手术中吻合口脱钉不完全或吻合口位置过低、靠近齿状线有关，吻合口有炎症的话也有可能引发肛门坠胀。有效地控制局部感染，可明显减少术后肛门坠胀的发生。对于术后较长时间仍然存在肛门坠胀者，一定要做认真的专科检查，查找引起肛门坠胀的原因，并针对原因采取相应的措施[3]。对于吻合口脱钉不完全者，可在适当地麻醉下去除显露的吻合钉。

2.4尿潴留

本组病例中术后尿潴并发症患者为61例，发病率达29.05%，根据病例分析认为，发病原因与术后疼痛、前列腺肥大和麻醉有关，此外，术后放置过多的凡士林纱条填塞创面可致肛门括约肌痉挛影响排尿[3]。处理上建议尽量采用热敷、按摩等理疗方法促进排尿。

2.5吻合口狭窄

造成吻合口狭窄的原因最为常见的是瘢痕挛缩，此外，手术操作不当、局部感染也是造成吻合口狭窄的原因。瘢痕挛缩多见于具有瘢痕体质的患者，但两者之间并非有必然联系，临床也可见到有瘢痕体质但未发生瘢痕挛缩者，或无瘢痕体质而发生较重瘢痕挛缩者。吻合口愈合不良，尤其是出现吻合口感染者，常常会出现吻合口瘢痕挛缩狭窄。手术操作不当也可造成吻合口狭窄，如吻合口位置过高、吻合口缝扎过多等[4]。术前、术中操作是预防吻合口狭窄主要措施，术后若发现中重度吻合口狭窄，需行瘢痕松解成形术、挂线术、自膨式金属支架置入术等手术的方能解除。

2.6吻合口分离

本组病例中吻合口分离发生1例，分析认为是手术中取出吻合器时牵拉使吻合口损伤或吻合钉未钉透上下组织。吻合口出现感染、坏死也有可能导致吻合口分离。术中出现者，及时用可吸收线缝合；术后出现者，如分离面积大应重新手术缝合，如分离面积不大，肛管部分不脱出者，可不处理。

2.7直肠阴道瘘

手术操作不当是引发直肠阴道瘘症状的主要原因，通常因为手术中缝荷包线时进针过深，贯穿至阴道粘膜下，甚至进入阴道，完成闭合切割后在直肠与阴道之间形成穿透的损伤，一旦吻合口愈合不良或继发感染，则会造成直肠阴道瘘发生[5]。术后发生直肠阴道瘘，应及时给予修补手术。

2.8吻合口瘘

吻合口瘘是吻合器痔上黏膜环切术后较为罕见但后果严重的并发症。吻合口瘘一旦发生，常可导致盆腔脓肿、肛周脓肿、出血、脓毒血症，严重者可引起感染性休克等。造成吻合口瘘的原因多与手术操作不当、无菌操作不规范、术后患者腹泻、吻合口继发感染等因素有关[6]。对已确诊吻合口瘘者，合并肛管直肠周围脓肿，或盆腔脓肿者应及时予以外科手术切开引流，严重者可行乙状结肠腹壁造口术，待局部感染控制后再行造瘘口修补术。

吻合器痔上黏膜环切术由于保留了肛垫，不损伤肛门括约肌，肛门部没有手术切口，最大限度的保留了肛垫的生理功能，具有安全简单、损伤小等特点。为预防并发症发生，除了按照手术标准实施术、术中操作外，还要注意术后饮食、卫生的护理，特别要注意预防创面感染，以预防并发症的发生。

参考文献：

[1]朱钢，段宏岩；PPH手术操作技巧及严重并发症的预防[J]；中国临床医生，2014，5：13-15.

[2]夏悦明，陈招武，廖乘龙等；吻合器痔上黏膜环切术并发症的处理[J]；中国实用医刊，2011，19：52-54.

[3]金清波，郭高林；吻合器痔上黏膜环切术并发症的防治[J]；中国医药指南，2013，26：113-114.

[4]柳小刚，李良，陈宏存等；吻合器痔上黏膜环切术治疗环状脱垂痔并发症防治分析[J]；安徽医学，2010，6：620-622.

[5]蒙政初，梁世杰，王冰等；PPH术后常见并发症的预防及处理体会[J]；医学理论与实践，2015，12：1620-1621.

[6]郑双；提肛训练预防吻合器痔上黏膜环切术后并发症的作用[J]；现代中西医结合杂志，2014，36：4083-4085.