减肥手术术后的优化营养护理

孔雪佳

孔雪佳

（杭州市萧山区所前镇社区卫生服务中心浙江杭州３１１２５８）

【中图分类号】Ｒ６５６．６【文献标识码】Ｂ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）０９

【摘要】目前减肥手术对治疗肥胖、缓解糖尿病的安全有效的方法。减肥手术在减少过量摄入同时，也存在术后人体必需营养素吸收不良风险和倾倒综合症风险。注重术后早期营养不良的监测与预防，尽可能早期发现，给予合理的饮食指导，针对性的优化营养护理和干预，不仅能保证手术治疗效果，也可能会更加有效减少术后营养不良的发生和各种手术后不适。

【关键词】减肥手术；营养不良；倾倒综合症；营养护理；

ＯｐｔｉｍｉｓｔｉｃｎｕｔｒｉｔｉｏｎｃａｒｅａｆｔｅｒＢａｒｉａｔｒｉｃＳｕｒｇｅｒｙＫｏｎｇＸｕｅｊｉａ（Ｘｉａｏｓｈａｎｄｉｓｔｒｉｃｔ，ｈａｎｇｚｈｏｕｃｉｔｙ，（ｔｈｅｆｏｒｍｅｒｔｏｗｎｃｏｍｍｕｎｉｔｙｈｅａｌｔｈｓｅｒｖｉｃｅｃｅｎｔｅｒｈａｎｇｚｈｏｕ，ｚｈｅｊｉａｎｇ３１１２５８）

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｂａｒｉａｔｒｉｃｓｕｒｇｅｒｙｉｓａｓａｆｅａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅｗａｙｔｏｔｒｅａｔｏｂｅｓｉｔｙａｎｄｒｅｄｕｃｅｄｉａｂｅｔｅｓ．Ｂａｒｉａｔｒｉｃｓｕｒｇｅｒｙｃａｎｒｅｄｕｃｅｅｘｃｅｓｓｉｖｅｉｎｔａｋｅ，ｍｅａｎｗｈｉｌｅｉｔｉｎｃｒｅａｓｅｓｔｈｅｒｉｓｋｏｆｍａｌａｂｓｏｒｐｔｉｏｎａｎｄｄｕｍｐｉｎｇｓｙｎｄｒｏｍｅ．Ｉｔｉｓｉｍｐｏｒｔａｎｔｔｏｍｏｎｉｔｅｒｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎｏｆｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎｉｎｅａｒｌｙｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｐｅｒｉｏｄ，ｇｉｖｅｎｒｅａｓｏｎａｂｌｅｄｉｅｔａｒｙｇｕｉｄａｎｃｅａｎｄｔｈｅｏｐｔｉｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｌｃａｒｅ，ｗｈｉｃｈｎｏｔｏｎｌｙｃａｎｅｎｓｕｒｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔｏｆｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ，ｍａｙａｌｓｏｂｅｍｏｒｅｅｆｆｅｃｔｉｖｅｉｎｒｅｄｕｃｉｎｇｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｏｆｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎａｎｄｖａｒｉｏｕｓｔｙｐｅｓｏｆｄｉｓｃｏｍｆｏｒｔｓａｆｔｅｒｔｈｅｏｐｅｒａｔｉｏｎ．

【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】ＢａｒｉａｔｒｉｃＳｕｒｇｅｒｙ；Ｍａｌｎｕｔｒｉｔｉｏｎ；ＤｕｍｐｉｎｇＳｙｎｄｒｏｍｅ；ＮｕｔｒｉｔｉｏｎａｌＣａｒ

肥胖患病率快速增长，严重威胁国民健康，造成巨大的经济负担。肥胖患者发生代谢、心血管、呼吸、生殖或肿瘤方面的并发症风险增高。肥胖患者接受胃肠手术后，不仅体重显著下降，如并发２型糖尿病，则糖尿病病情也可得到显著缓解。目前减肥手术最常采用的手术方式包括腹腔镜下Ｒｏｕｘ－ｅｎ－Ｙ胃旁路术（Ｒｏｕｘ－ｅｎ－ＹｇａｓｔｒｉｃＢｙｐａｓｓ，ＲＹＧＢ）、腹腔镜下可调节胃束带减容术（ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃａｄｊｕｓｔａｂｌｅｇａｓｔｒｉｃｂａｎｄｉｎｇ，ＬＡＧＢ）和垂直袖状胃切除术（ｖｅｒｔｉｃａｌｓｌｅｅｖｅｇａｓｔｒｅｃｔｏｍｙ，ＶＳＧ）［１］，这些手术的死亡率均低于０．３％，与腹腔镜胆囊切除术后死亡率相当，逐渐成为减肥的热门选择。

减肥手术的主要目的是限制食物摄取、减缓入胃速度，减少了对热量的吸收，达到减重的目的，但同时也会可能造成人体必需营养素的吸收不良。此外，部分行ＲＹＧＢ术式的患者还可能发生倾倒综合症。因此需要关注术后的营养和代谢问题，本文就如何优化术后的营养护理进展进行综述。

１．蛋白质：

大部分的减肥手术都通过旁路绕过这一段，容易造成在空肠中段的蛋白质吸收不良。另一方面，减肥手术后，由于胃肠解剖结构的变化，患者可能不能耐受富含蛋白质的食物，蛋白经肠道丢失增加也可能是其中原因之一。主要表现为低蛋白血症（白蛋白＜３５ｇ／Ｌ）、水肿、脱发等［２］。为预防术后蛋白营养不良的发生，应常规术后给予监测白蛋白状况，建议每日１．５ｇ／ｋｇ标准体重蛋白质，最少应摄入６０ｇ蛋白质；是否需要更大量的蛋白质摄入（每日２．１ｇ／ｋｇ标准体重），则需根据患者的个人情况进行评估［３］。

２．碳水化合物及水：

采用ＲＹＧＢ术式的患者，由于胃切除后胃容量变小，食物在胃内存留的时间过短，迅速地到达小肠内，在短时间内吸收大量的碳水化合物，机体就会出现血糖急剧升高，发生早期倾倒综合征发生相应症状。血糖升高后，机体又会反应性地大量分泌胰岛素，继而又引起血糖急剧降低，发生晚期倾倒综合征。因此，应少量多餐，不暴饮暴食，

控制进食量，避免过量摄入高碳水化合物食物，养成细嚼慢咽的习惯，同时应控制液体摄入的速度，最好至少在进餐后３０分钟后饮水，以减少发生倾倒综合症的机会［３］。其他手术术式也应避免进食高碳水化合物而造成热量摄入过多，影响手术治疗的体重控制效果。

３．铁

缺铁是、常见的营养不良类型，可占所有减肥手术术后患者１／３左右。最主要的原因有：①患者摄食减少，食物中铁来源减少。②胃黏膜面积减少后造成胃酸分泌减少，使食物中的Ｆｅ３＋转变成可吸收Ｆｅ２＋减少。③手术使十二指肠旷置后（铁吸收的主要部位），铁吸收减少。绝经后的女性、胃溃疡的患者、青少年，减肥手术后发生铁营养不良风险更高［２］。

术后可通过测定血清铁蛋白，以尽早发现营养性缺铁。如确实存在缺铁，可通过口服补充硫酸亚铁进行纠正。应从小剂量开始，根据需要逐渐加量，避免出现胃肠道症状。静脉补充铁只在口服治疗无效时使用。美国内分泌医师协会指南推荐减肥手术后营养性缺铁的患者给予硫酸亚铁（３２０ｍｇＢＩＤ）治疗。可以将口服铁剂和食物一起服用，以减少胃肠道刺激。但是食物通常会降低铁的吸收，因此需要加大铁剂剂量。同时，也可考虑将维生素Ｃ与铁剂同时服用，以增加铁的吸收。

４．钙与维生素Ｄ

减肥手术改变胃肠道的结构，也会影响钙和维生素Ｄ的吸收，两者缺乏在减肥手术后也很常见，。主要来自于肠旁路旷置段钙和维生素Ｄ吸收不良，维生素Ｄ的吸收不良又进一步导致钙吸收不良，患者的骨质疏松风险可增高。建议减肥手术后给予补充钙１２００～１５００ｍｇ／ｄ、维生素Ｄ４００～８００Ｕ／ｄ进行预防［２］。

５．其他维生素缺乏

研究报道发现除维生素Ｄ缺乏外，其他脂溶性维生素也存在缺乏可能，如维生素Ａ、Ｋ和Ｅ，但通常难以通过临床表现得以发现，因此建议在减肥手术后每６到１２月对脂溶性维生素进行评估，以及时发现此类维生素的缺乏［２］。术后维生素Ｂ１２缺乏的发生率最高，据报道达７０％。早期认为是由于内因子减少引起，现在认为是由于胃酸度降低和饮食中维生素Ｂ１２释放减少所致。可通每月皮下或肌注１０００μｇ维生素Ｂ１２进行纠正。但是也有研究表示口服较大剂量的维生素Ｂ１２（３５０μｇ／ｄ）也有效。

术后维生素Ｂ１缺乏的发生率非常低，但如果患者存在术后剧烈呕吐或厌食、以及长期静脉营养治疗等情况，术后维生素Ｂ１缺乏发生的风险增加。当存在这些危险因素时，应提前给予每天补充５０～１００ｍｇ维生素Ｂ１，以预防维生素Ｂ１缺乏性脑病的发生［２］。

６．其他特殊患者

肠内营养或肠外营养支持可应用于营养不良风险高的减肥手术患者；对于无严重疾病的减肥手术患者，若术后５－７天内通过肠内营养不能满足营养需要，则应考虑给予肠外营养。对于存在严重蛋白质营养不良和／或低蛋白血症的患者，而对口服或肠内营养蛋白质补充无效，应考虑考虑肠外营养［３］，以避免营养不良加重。对于２型糖尿病患者，由于术后手术后血糖水平可明显降低，必须定期监测空腹血糖，鼓励患者根据降糖药物使用及总体治疗方案，在家检测餐前、餐后２小时和睡前血糖（指血血糖），应特别注意低血糖的发生，亦应检测指血血糖并及时就诊或咨询内分泌医师［３］，调整降糖药物方案，尽量避免发生低血糖。

７．小结

减肥手术虽然是治疗肥胖，缓解糖尿病、高血压、血脂紊乱等慢性疾病的有效安全的手段，但也存在手术后的营养不良风和倾倒综合症发生风险。注重术后早期营养不良的监测与预防，饮用足量的液体，进食足够的蛋白质、补充必须的维生素和矿物质。做到：①低糖、低脂饮食；②避免过度进食；③缓慢进食，每餐２０－３０ｍｉｎ；④细嚼慢咽，避免吞咽过于坚硬或大块的食物；⑤根据手术方式不同，有些需要每日补充必须的维生素，根据指导补充矿物质；⑥保证每日足量液体的摄入，避免碳酸饮料。术后进行正确的饮食指导和优化营养护理，不仅能保证手术治疗效果，也可能会更加有效减少术后营养不良的发生和各种手术后不适。

参考文献

［１］ＭｉｒａｓＡＤ，ｌｅＲｏｕｘＣＷ．Ｍｅｔａｂｏｌｉｃｓｕｒｇｅｒｙ：ｓｈｉｆｔｉｎｇｔｈｅｆｏｃｕｓｆｒｏｍｇｌｙｃａｅｍｉａａｎｄｗｅｉｇｈｔｔｏｅｎｄ－ｏｒｇａｎｈｅａｌｔｈ．ＬａｎｃｅｔＤｉａｂｅｔｅｓＥｎｄｏｃｒｉｎｏｌ．２０１４Ｆｅｂ；２（２）：１４１－５１．

［２］邹大进．减肥手术后营养代谢紊乱及预防［Ｊ］．中国糖尿病杂志，２０１２年第４期．

［３］美国内分泌医师协会、肥胖学会、美国代谢与减肥手术学会．减肥手术患者围手术期营养、代谢和非手术支持临床实践指南２０１３年更新［Ｊ］．糖尿病临床，２０１３年７月第７卷第７期．