医保支付方式与医院可持续发展

宋玉秀

宋玉秀（江苏省镇江市第一人民医院212002）

【摘要】镇江医保坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，但医保基金的有限供给和患者对医疗保障的高需求之间的矛盾始终存在，基金支付与患者需求两者之间的差异全部落在医院身上。至今没有一种支付方式是全能或是完美的，每种结算方式都有其优缺点、适应性和历史阶段性。在新形势下，医院要可持续发展，必须走内涵建设之路，调结构、降成本、提质量。

【关键词】付费方式医院可持续发展矛盾建议

【中图分类号】R197.3【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）25-0171-02

一、镇江医保结算政策发展史

镇江市作为首批医改试点城市，经过16年的努力探索，开创了富有自己特色的医保模式，医保资金结算政策也在不断的调整和完善,经历了从“按服务单元付费”、“总额控制”、“个人帐户按实支付、统筹基金总额控制”、“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费”到现在的多种付费方式相结合的复合式结算办法五个阶段。

1、1995-1996年“按服务单元付费，定额结算”

现状：工作量大幅上升，均次费用偏低，医疗费用大幅增长。存在“分解处方、重复挂号、二次入院”等现象。

2、1997-1998年“总额控制、定额结算”

现状：由于医疗费用实施“总控”的刚性约束，医院开展新技术新项目积极性下降，推诿现象严重，医患矛盾突出。1998年底，统筹基金超支9568万元，个人账户沉淀13072万元。

3、1999-2000年“个人帐户按实支付、统筹基金总额控制”

现状：各医院普遍抢占个人帐户，导致医疗费用大幅上涨，医院超总控严重。平均每门诊人次费用上升21.26%、平均每出院人次费用上升17.34%，参保人员医疗费用上升25%。

4、2001—2007年“以人头指标为核心的总额预算、弹性结算、部分疾病按病种付费”

现状：年初下达二级以上定点医疗机构工作量指标、均次标准及基金总额，年末以“人头人次比”指标为核心，计算有效工作量，进行弹性结算。同时选择部分病种实施定额结算。2001年—2007年，全市参保人员医疗费用每年的增幅都控制在12%左右，各项指标的变化趋于平稳。

5、2008年以后多种付费方式相结合的复合式结算

现状：根据定点医药机构的性质和参保人员的类别，实行不同的结算方式。对二级及以上定点医院继续实行“总额预算、弹性结算和部分疾病按病种付费相结合”的复合式结算方式，扩大了单病种范围。就医疗机构而言，存在两方面的困惑：一是结算体系过于繁琐，主要考核指标执行情况如人头人次比、全市平均工作量增幅等掌控在医保部门，医院无法自主计算；二是尽管医保收入的增幅得到较好控制，但依然要承受巨额的医保超总控。

纵观我市结算政策的变化，可以看出，没有一种支付方式是全能或者是完美的，每种结算方式都有其优缺点、适应性和历史阶段性。

二、在以“总额预算”为核心的结算政策下，医院要可持续发展，必须走内涵建设之路，调结构、降成本、提质量

医保结算政策的演变，其目标是控制费用的不合理增长，保障人民群众的基本医疗，保证医学科学技术的适宜发展。医保对费用的控制，迫使医院要加强经济管理，不断降低运行成本。

1、坚持“三合理”规范，严格审批制度。

⑴加大抗生素专项治理，实行抗生素分级管理，对抗生素的使用强化监督检查和控制。

⑵对贵重药品以及高档检查，实行逐级审批制度和知情同意制度。

⑶推行大型检查报告单共享及部分生化检验结果互信制度，减少不必要的检查。

⑷对医保病人使用自费、目录外的药品、材料，实行告知制度并签订《自费项目知情同意书》。

2、实施临床路径管理，提高医疗疗效

医疗效率一直是医保管理的重点，也是医院管理工作的重点。临床路径作为一种质量效益型医疗管理模式，核心理念是保证患者所接受的治疗项目精细化、标准化、程序化；提高医院资源的管理和利用，加强临床治疗的风险控制；缩短住院周期，降低费用。我院作为卫生部确定为临床路径管理试点医院，高度重视，并结合自身实际，认真落实，取得了一定成效，2011年病床周转率37.4次，比上年增加5.8次，平均住院日10.3天，比上年缩短1.27天，这两个衡量医疗效率的重要指标完成均有提高。

3、实行全成本核算，降低运行成本。

⑴实行全成本核算和管理，实现医院成本核算、会计核算和绩效核算的三轨合一。按照核算要素进行院级、科室、项目、病种、诊次、床日、出院病人等全成本核算，加大控制力度。

⑵建立医院总预算管理制度，采用较为科学的“零基预算法”，编制和刚性执行财务预算，每年的财务预算与财务决算的误差率控制在3％左右。

⑶严格控制变动成本。扩大支出核算范围，并实行实时管理。对可控成本加强管理，实行定额和严格的奖惩措施。如对办公用品、水、电、气、一次性耗材等实行定额管理，对下达的药品比例、均次费用指标超支实行双倍扣除。

⑷实施后勤社会化。将医院的大楼保洁、洗涤、餐饮、医疗固体废弃物的处理、空调和电梯的维保等全部推向社会，全院这几年共分流后勤人员达100余人。

4、完善绩效考核办法，提高运行效益。

由最初的经济增长性指标考核，向较单一的控制性经济指标过渡，再到综合目标考核。在综合目标考核中淡化经济考核指标，强化医疗护理质量、行为及满意度等指标的考核权重，加大医保处方值、人均费用、药比等医保指标的考核力度。

5、适应市场新需求，提高医疗服务质量

自加压力，积极参加JCI国际论证；以打造高品质三级甲等医院为目标，全面提升医院医疗质量和满意度。2011年在全省三级医院满意度测评中，我院综合满意度为95%，居全省第五位。

三、主要矛盾与问题

1、缺乏有效的医保谈判协商机制

医保经办机构作为政府医保管理部门，在对医疗机构的管理中，往往具有强势权，有资金支配权和政策制订权，在下达指标、扩大药品诊疗目录、改变结算方式等上拥有绝对发言权。医院在医改中被沦为话语弱势群体，医保、医院、病人没能在制度上实现真正平等的协商机制。

2、医保资金供需矛盾急剧突出

医保基金的有限供给和患者对医疗保障的高需求之间的矛盾始终存在。医保机构作为政策的制定者，又是医保基金的供方，主要考虑的是如何保持医保基金的收支平衡，而患者更多考虑自身医疗保障的满足，两者之间的差异全部落在医院身上。现行模式下的医保筹集资金与高度的医疗保障水平严重不匹配，同时缺乏有力的财力支持，医保基金的“供”“需”矛盾加大，医院成了最大的承压者。

3、医院医保管理责任和成本加重

⑴医保管理机构多头化。我市现行的市、县两级独立的医保管理模式，多头的医保政策、不同的经办机构、管理要求、网络设备、结算方式等，使得医院的医保管理成本加大。

⑵后付制影响医院现金流。医保与医院的结算实行的是后付制，影响了医院现金流，医院的资金压力进一步加大。

⑶监管成本承担责任不明确。医保部门是政策的制定者，医院直接面向患者，是整个医疗保险制度运行和管理的落实者，医院成为各类矛盾汇集的聚焦点。

4、基金运行风险由医院独立承担不尽合理

医保基金的运行风险受到多重因素影响，如疾病的不确定性、人口老龄化程度、不合理的药品价格形成机制、市场化的卫材价格等，都导致基金支出的大幅增长，与有限的医疗保险资金形成一种不可调和的矛盾。医保部门按照总量收支平衡的基金管理原则，将基金运行风险等问题转嫁给了医院。医院的医疗技术提供、科研发展创新、人才引进、质量建设无法保证合理投入，医院的可持续发展受到严重抑制，与周边城市医院的距离越来越大。

5、财政投入严重不足。我院作为本地医改的“标杆”，具有很重的改革任务，急需强有力的资金保障，但是财政投入严重不足，我院2008-2011年财政投入占医院业务收入比重仅为：7.2%、6.6%、4.1%、6.9%。

四、建议

1、建立平等协商的谈判机制。

积极探索政府主持、人大参与的医疗保险经办机构与行业协会为主组成的谈判组织，明确各自职责职能。协商谈判机制应确定新政策出台时必须协商同意、谈判方式要对等、决策权双方应明确权重。同时加强医保基金收支管理的审计与监督，提高医保违规成本，避免医保基金的不合理流失。

2、明确政府责任，加大财政投入

财政部门应积极落实各项改革任务，积极调整财政支出结构，加大投入力度，确保政府卫生投入增长幅度高于经常性财政支出增长幅度，政府卫生投入占经常性财政支出的比重逐步提高。按国家医改精神，对公立医院基本建设和大型设备购置、重点学科发展、符合国家规定的离退休人员费用和政策性亏损补贴等予以弥补，对公立医院基本建设形成的债务制定化解措施。

3、建立适宜的医保管理模式

医疗保险管理者应充分结合本地社会人群结构、财政投入水平、健康水平、医疗费用发展趋势制定合理的筹资机制、健全的管理体制和规范的运行机制。

⑴建立与社会状况相适应的筹资模式。由于人群结构变化、医疗服务需求提高、人民生活水平提高、新技术新项目开展等因素，医疗费用增长成为不可逆转的发展趋势，现行单基数筹资模式与不断提高的医疗保障水平不相适应。

⑵建立与基金能力相适应的受益标准。受益标准的制定要结合国情、省情，要坚持低水平、广覆盖，坚持维护病人利益和医院可持续发展相结合的原则。保障水平应与医保筹资相适应，强调保基本医疗，目录、报销范围、报销比例等医保政策的制定，要使大多数医院能够承受和执行。

⑶建立科学可行的费用结算、付费方式。指标体系的建立和制定应切合医院实际，不能简单的一刀切；扩大单病种范围，通过单病种临床路径的制订，既保证医疗质量，又控制好结算费用；及时结清医院医保资金，加大账户资金对医院的预付功能，以减少医院的财务负担。

4、深化公立医院改革，落实控费管理责任

医疗机构作为整个医保制度运行和管理的中心环节，对医疗保险资金的平衡使用影响很大，为群众提供优质医疗服务和合理控制医疗费用，医疗机构起着关键性作用。

⑴深化医院体制改革。体制决定机制、机制决定效益。要改革公立医院管理体制，探索政事分开、管办分开，建立医院法人治理结构，探索多元化的办医形式，形成竞争机制。只有竞争才能优质，才能降低收费，才能进步。

⑵深化医院运行机制改革。加强和完善内部管理，建立以服务质量为核心、以岗位责任与绩效为基础的考核和激励制度，形成保障公平效率的长效机制；以推进医疗、医保、财务监管信息化建设为着力点，加强医院、医保部门之间信息标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通；严格成本核算和管理，加强单病种费用控制、临床路径的科学制定、特殊病种的保障程度等；提高医院服务管理能力，深化以病人为中心的服务理念，不断完善医疗质量管理与控制体系，持续提高医院管理水平和医疗服务质量。

参考文献

[1]胡大洋,马荣.支付制度改革考验经办能力.中国医疗保险,2012,2(41):44-46.

[2]韩成禄，崔爽.试述公立医院公益性质和收费与支付方式改革.中国卫生经济，2011,4(30):65-67.

[3]刘石柱,詹长春,周绿林.医疗保险费用影响因素及控制对策.中国卫生经济，2012,8(31):33-35.