新型小骨窗清除硬膜外血肿的骨窗设计与临床分析

林海李会忠黄眉飞

林海李会忠黄眉飞（福建中医药大学附属第二人民医院神经外科福建福州350003）

【摘要】目的探讨新型小骨窗开颅清除硬膜外血肿的骨窗设计与临床效果相关性。方法回顾性分析2010年1月至2012年1月我科所做的21例新型小骨窗开颅硬膜外血肿清除术病例，对手术指征的掌握，硬膜外血肿的位置、体积、与脑膜血管的关系及是否有颅骨骨折所决定的骨窗设计原则及预后等问题进行分析总结。结果21例患者术前均行颅脑CT检查，根据颅脑CT定位，综合考虑颅骨骨折，硬膜外血肿的位置、体积及与脑膜血管的关系等因素，合理设计小骨窗的形态、位置，均能做到有效清除血肿及彻底止血；手术麻醉简单，创伤小，时间短，患者手术耐受良好，术后复查颅脑CT，血肿清除满意。结论正确掌握适应症，合理设计小骨窗，可以使硬膜外血肿的清除得到满意的效果。

【关键词】硬膜外血肿新型小骨窗设计手术

【中图分类号】R651【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2012）24-0393-02

外伤性颅内血肿约30%为硬膜外血肿，早期经颅脑CT诊断即可明确[1]。根据出血量的大小、患者意识状态的GCS评分等，硬膜外血肿可采用保守治疗和手术治疗两种方法。外科手术有大骨瓣硬膜外血肿清除术和小骨窗开颅硬膜外血肿清除术。其中大骨瓣开颅血肿清除手术多应用于硬膜外血肿量大，超过30ml，患者意识障碍较重，GCS评分<9分的患者，而硬膜外血肿量<30ml，GCS评分≥9分，血肿没有进行性增大的患者可采取小骨窗硬膜外血肿清除术，其手术效果与血肿的清除程度密切相关，其中骨窗的设计至关重要。为了做到有效的清除血肿，妥善止血，我科设计了“回形针”状小骨窗应用于硬膜外血肿清除术，效果良好，介绍如下。

1临床资料

1.1一般资料21例硬膜外血肿患者中，车祸外伤11例，坠落伤5例，暴力打击伤3例，跌伤2例。其中男性患者17例，女性患者4例；年龄18-65岁，平均年龄38岁。

1.2临床表现21例患者伤后均有头晕头痛，其中9例有短时昏迷病史，5例伤后出现呕吐，神志清楚或嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，5例有单肢轻度运动功能障碍伴局部麻木感，3例有轻面瘫，术前GCS评分：≥10分。

1.3影像学检查患者到院后均行颅脑CT检查，7例血肿位于左颞顶部，6例血肿位于右颞部，3例血肿位于前额，2例血肿位于枕后幕上，2例血肿位于右顶部，1例血肿位于枕后幕下，其中16例行颅脑CT三维重建，可见骨折线走行方向。出血量按多田氏公式计算，即出血量（ml）=血肿最大直径(cm)×宽径(cm)×层高（cm）/2，出血量<30ml，中线未见偏移或轻度移位，移位<5mm，5例同侧脑室有轻度受压表现。入院后患者病情均稳定，8～48小时后复查硬膜外血肿无进行性增多。

2手术方法

根据术前颅脑CT所示血肿位置、范围、骨折走行方向及脑膜血管走行方向设计小骨窗的位置、大小及走行方向，在局部麻醉+麻醉监护下，采用血肿轴心体表投影直切口6—8cm，切开头皮至颅骨，乳突牵开器撑开切口，显露颅骨，在血肿轴线近血肿边缘内侧两端各钻1孔，铣刀铣下长骨条，取得“回形针”状小骨窗，一般在1.5×4～6cm2，必要时用咬骨钳适当扩大骨窗，也可钻一孔以咬骨钳按设计将骨窗扩成“回形针”状；骨窗沿予骨腊涂抹止血；合理应用吸引器头端的弯度，调整合适的角度、深度，彻底清除血肿，四周硬膜外部分渗血处予撒布巴曲亭粉剂的明胶海绵填塞，必要时以1号丝线悬吊，血肿清除满意后，创面无明显活动性出血，可不需放置引流管，对于较大的硬膜外血肿，骨窗内置引流管一根，全层缝合头皮，结束手术。

3手术效果

术后第1天，均复查CT，提示血肿清除满意，24小时后拔除引流管，术后7—9天拆线，治愈出院。

4讨论

出血量较大的硬膜外血肿，尤其GCS评分<9分，意识障碍进行性加重，甚至出现脑疝表现者，一经诊断，应及早手术[2]，也可以取得较为良好的疗效。对于GCS评分≥9分，颅脑CT测算血肿量<30ml，而且最大厚度<1.5cm，中线移位<0.5cm，没有局灶损害症状的患者，部分学者主张非手术治疗。但由于硬膜外血肿位于颅骨与硬脑膜之间，血肿液化、吸收缓慢，一般吸收时间在18～35天，甚至更长[3]，还有部分患者硬膜外血肿机化，瘢痕形成，长期具有占位效应，压迫脑组织，甚至成为癫痫发作的诱因。因此，探索一种安全、简便、创伤小又能有效清除硬膜外血肿的方法，对于那些没有去骨瓣减压必要的硬膜外血肿患者的治疗是十分必要的。

小骨窗硬膜外血肿清除术常规是在局麻下进行，大多是在血肿中央区钻一孔，以吸引器清除硬膜外血肿，受吸引器伸入硬膜外区域的限制，常常无法取得满意的清除效果，再就是对于距离钻孔处较远的硬膜外渗血，止血比较困难，因此，这种钻一骨孔的小骨窗硬膜外血肿清除术没有被广泛应用。根据我们的体会，保证手术效果的关键在于骨窗的设计，需要考虑的因素及采取的相应措施如下：（1）尽量做到完全清除血肿。方法是根据颅脑影像学指示的硬膜外血肿位置、体积范围，设计沿血肿轴线走行的“回形针”状骨窗，先在血肿轴线上，近血肿边缘处内侧1cm左右处各钻1孔（可选用大号钻头），用铣刀沿钻孔缘，铣下长条骨瓣，一般情况下在1.5×4～6cm2，“回形针”状骨窗可以使吸引器的操作角度覆盖整个血肿区域，克服了单孔的不足。（2）有利于止血。硬膜外血肿形成后没有进行性增大的病例，出血来源大多为骨折线渗血，或是硬膜表面小血管或静脉出血，因此，对于有颅骨骨折患者，“回形针”状骨窗中轴线的走行方向应该平行于骨折线并且使骨折线成为骨窗的一条边，以有利于骨折线区的止血；对于没有骨折线的患者，骨窗中轴线要平行于血肿所在区域脑膜血管的走行方向，以利于对硬膜血管的止血。（3）有效防止再出血。血肿清除后常见硬膜表面的渗血和小血管的出血，处理的方法是：对于距骨窗区远处的血肿，尽量清除，但不必强求搔刮至硬脑膜，防止渗血不止，如有渗血可取适量明胶海绵表面撒布巴曲亭粉剂予以填塞，必要时小圆针丝线悬吊硬脑；对于小血管出血，可反复予生理盐水冲洗，看清出血点，予双极电凝止血，必要时予以悬吊止血；血肿清除满意后，创面无明显活动性出血，可不需放置引流管，对于较大的硬膜外血肿，骨窗内应放置引流管。小骨窗开颅造成的颅骨缺损呈条状，面积较小，尤其是缺损位于颞肌下的小骨窗，术后几乎感觉不到颅骨缺损，不必行颅骨修补。

我们探讨的这种小骨窗清除硬膜外血肿手术方式，虽然具有安全、简便、创伤小、清除血肿满意的特点，但不具有外减压的作用，因此，对于硬膜外血肿量较大、脑干受压等具有去骨瓣减压指征的病例，不适宜应用这种方法。关于手术时机的把握，临床上需密切观察患者意识、瞳孔及生命征变化，动态复查颅脑CT。若血肿量增大速度快，患者意识障碍进行性加重，往往提示脑膜中动脉损伤出血，需急诊开颅止血、清除血肿，必要时去骨瓣减压。对于血肿稳定，动态复查颅脑CT，血肿增大不明显者，往往提示静脉窦、导血管或颅骨板障出血，为静脉性出血，出血较缓慢，出血一般在20～30分钟停止，早期可有少量渗血，约6h后完全停止[4]，且出血量相对较少，出血后血凝块的填塞效应对于抑制再出血有一定的作用[5]，伤后早期(6h以内)手术有再出血的危险，伤后7h至3d手术比较安全，因此若患者病情稳定，可待硬膜外血肿基本稳定后再行小骨窗硬膜外血肿清除手术[6]。

参考文献

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M]．武汉：湖北科学技术出版社，2005:438.

[2]刘佰运，江基尧，张赛．《急性颅脑创伤手术指南》解读.中华神经外科杂志，2008，12（12）:944.

[3]期俊辉，庄永辉，戴国成，等．硬膜外血肿引流治疗分析[J]．中国微侵袭神经外科杂志，2001，6(1)：53．

[4]MayerSA．Ultra-earlyhaemostatictherapyforintricate—brawlhemorrhage[J]．Stroke，2003，34(1)：224—229．

[5]MerganserLB，DemchukAM，KimDH，eta1.Rebreeding1eadstopooroutcomeinultra-earlycraniotomyforintracerebra1hemorrhageNeurology，2001，56(10)：1294～1299．

[6]刘平，曾庆光，赖维湛．微创血肿清除术治疗急性硬膜外血肿临床观察[J]．实用心脑肺血管病杂志，2007，15(7)：495—496．