重视病案室科室档案的建立与管理

秦俊玲1黄朝霞2

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1.新疆轮台县人民医院病案室841600；2.新疆巴音郭楞蒙古自治州库尔勒市兰干乡卫生院档案室841000

【摘要】随着现代社会信息化进程不断加深，档案的管理与保存与人们实际生活息息相关，这也使得病案室档案管理工作越来越受到人们重视。病案室档案存在流动性大、数量多、年代长久、检索条件多样性等特征，同时，病案室相关档案建立工作也与档案管理的质量存在一定联系。特别是现阶段随着时代不断发展、进步；档案管理人员的更换；科学技术的创新；档案管理工作流程、机制与方法的变化等等因素，也给档案管理工作带来了一定难度。完善档案管理机制，严格要求档案管理人员，严格遵守档案管理流程，有利于病例档案的有效传承，同时也为病案室相关工作顺利开展提供重要保障。

【关键词】档案管理；档案建立；病案室科室

【中图分类号】R27【文献标识码】A【文章编号】1276-7808（2015）-05-356-01

医生病案的书写质量、病症划分能力、病案保存情况优劣都是衡量某个医院档案管理水平高低的重要标志。但往往人们在对医院相关工作进行检查时，常常会忽视病案室档案的管理与建设工作，这也是使得部分管理人员在日常工作中不重视档案质量的最主要因素之一。早在此前，我国《医疗事故处理条例》与《医疗机构病例管理规范》中就对医院与相关内部医务人员服务于患者提出了新要求，另外也给病案室科室工作提出了新规范与新的法律依据。正因为如此，认真贯彻国家指导方针，做好病案室档案建设与管理相关工作，为医院档案管理水平提升一个新台阶，也为提高医院整体水平贡献出力量。

一、病案室档案管理工作的意义

医院病案室档案建设与管理是反映医院发展进程重要标志。另外，病案室科室相关档案管理与建设工作作为做好病例管理的基础与前提，能促进医院病案管理工作有序进行，同时，也为医院病案的检索工作提供便捷。因此，医院在加强医疗设备与医护人员专业技术的同时，也应当注重对有关科研成果的保护，加强对病例是档案管理工作的重视。

二、人员变动下的档案管理与建设

（一）国家相关规范

由于医院病案档案管理与建设工作涉及范围较广，因此，涵盖到包括国家、有关卫生部门等重要机关都对该项工作提出了一系列要求。其中，包括病案档案的书写质量、考察标准等等。根据规范档案管理工作质量的指导性纲领文件指出，首先医院病案室务必构建一个档案签收册，完整并准确记录所有档案流动情况；相关管理人员必须定期对科室所存档案进行检查。医院病案室严格遵循国家标准，以此来保障病案档案的质量。

（二）管理人员规范

由于医院病案室工作具有流程繁杂、涉及范围广等特征，这也使得对待相关管理人员要求越来越严格、苛刻。首先，管理者务必熟悉相关业务，工作细致，条理清晰。现阶段，我国病案室管理人员相对于早前队伍逐渐壮大，也逐渐向标准化方向发展，但仍旧存在流动性大这一特点。尽管目前医院病案室一直处于严格规范的环境之下，由于工作人员自身习惯不同，常导致频繁更换管理者、统计人员、收费与住院部兼职代替管理等现象出现。综上所述，建立一个完善的记录册是非常必要的。因为该记录册可以将详细的病案档案进行录入与编目，无论过去过久，都能够在病案室进行检索。医院将国家标准应用于病案室相关人员管理工作当中，能严格要求、约束任何一个病案管理者，能有效增强他们的责任心与工作热情。

三、病案发展与工作变更下的档案管理与建设

（一）管理系统的变化

事物的发展进程，特别是医院病案室档案的建设与管理工作主要是依靠管理人员经验的累积而不断进步的。病案室病案档案管理所采用的管理方式并非一尘不变的，最初建立，采纳的管理体系会随着时间的推移与经验的累积而产生一定变化。例如，我国早期疾病的分类主要是参照国外医学界的分类系统，直到1978年我国卫生部才宣布采用国家上的疾病分类方式，此后2001年分类系统又由ICD-9系统更改为ICD-10系统。系统的更改改变的不只是疾病分类模式，同时还在一定程度改变了档案编目、检索等档案管理方式。由于管理系统的不断变化，单单依靠管理者的记忆是不科学的，因此，在管理工作中，相关人员应该将并按号码进行详细记录，并将各病案进行集中管理，有利于及时掌握各阶段档案发展与变化情况。

（二）保存档案索引

病案室档案类别较多，例如，出院证明、手术证明、死亡证明等等。管理人员在对该病案进行管理时，务必根据每一病案的年份日期进行记录存档，尽管对这些病案管理都只是病案室日常工作，但只要是工作就务必打起十二分精神，仔细，谨慎地完成每一项任务。

（三）特殊病案的管理

病案室常出现一些例如新手术病案、疑难病病案与罕见病病案等不常见的特殊病案档案。因此，病案室在对这类病案进行管理存档时更加需要谨慎，应当将他们进行单独记录，并视为重点管理对象进行特别管理保护。

四、电子病例档案管理

电子病例主要依靠于计算机工作，因此存在一定局限性，计算机一旦出现故障则会造成工作停顿，这样容易造成医院与病人隐私遭到侵害，也容易导致黑客入侵。同时，相关医护人员在进行操作时，由于对计算机操作不熟练等原因，也容易造成病例档案丢失与损坏。因此，加强医院病案室对电子病例的建设、管理是十分有必要的，迫在眉睫。病案室管理人员应当严格控制病例打印过程与数量，务必保证档案资料的安全，并设置严格的修改机制。

结束语

医院病案室档案建设与管理工作一方面能为医院相关管理基层了解医院整体运行现状提供主要参，为管理体制改革创造前提条件；另一方面也有利于社会与人民群众审视医院整体运行成果，推动医院同有关部门之间的合作交流。在我国现代化社会与市场经济的迅速发展的背景之下，做好医院病案室病案档案管理，并不断在实践中优化管理机制更新，创新档案管理方式，能有效帮助病案室管理所取成果同医院经营方针进行有机结合，促进医院资源配置，对促进医院长期有效发展产生深远影响。同时，能在最大限度确保人民群众隐私安全。

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