经尿道前列腺电切术后尿道狭窄原因探讨及预防

黄国思

黄国思（福建省南安市医院外二科362300）

【摘要】目的分析经尿道前列腺电切术（TURP）后尿道狭窄产生排尿困难产生的原因，减少该类并发症的发生，并探讨相应的预防和治疗措施。方法对18例TURP术后排尿困难的病人分别采用尿道扩张、Otis刀切开、直视下尿道内切开、重新TURP、膀胱颈切开、腔内碎石、间歇性清洁自家导尿及药物治疗。结果所有病人排尿困难的症状均明显改善，无尿失禁等严重并发症。结论排尿困难是TURP术后的常见并发症，可采取防范措施，微创处理安全有效。

【关键词】前列腺增生经尿道前列腺电切术尿道狭窄

【中图分类号】R69【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2013）29-0029-02

自2007年10月～2013年2月，笔者对306例前列腺增生症（BPH）病人施行了TURP，其中18例术后出现排尿困难，现将其原因及处理结果报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组18例，均为因症状性BPH施行了TURP的病人，年龄54～90岁，平均73.2岁，术后出现排尿困难的为拔管后当日～3年，平均4.2个月。其中发生尿潴留6例，其余12例均有明显的排尿困难，最大尿流率为2.1～11.7ml/s，平均为7.2±2.6ml/s，残余尿量46～383ml，平均242±79ml。经B超、尿道探试或造影、膀胱尿道镜及尿流动力学检查诊断前尿道狭窄7例，后尿道狭窄2例，膀胱颈挛缩3例，组织残留过多2例，神经源性膀胱2例，尿道狭窄合并结石1例，组织条或血块阻塞1例。

1.2治疗方法对所有患者均先行尿道扩张；尿道狭窄扩张无效者采用Otis刀12点位前尿道切开和（或）直视下尿道内切开；对膀胱颈挛缩者应用经尿道膀胱颈倒“Y”型切开加瘢痕组织切除；对组织残留过多的病例施行重新电切；对尿道狭窄合并结石先处理尿道狭窄，然后将结石推入膀胱再施行腔内碎石取石；对组织条或血块阻塞引起的排尿不畅给予膀胱镜下异物清除；对神经源性膀胱患者应用α受体阻滞剂和平滑肌收缩增强剂，残余尿量过多者采用间歇性清洁自家导尿。

1.3统计学方法数据用（x-±s）表示，治疗前后结果比较采用t检验。

2结果

所有病人排尿困难的症状均明显改善，无尿失禁等严重并发症的产生。随访3个月，最大尿流率为8.9～17.3ml/s，平均为14.2±3.4ml/s，残余尿量5～231ml，平均为38.6±14.7ml。与治疗前比较，最大尿流率和残余尿量均有显著改善（P<0.01），如表1所示。

表118例术后产生排尿困难患者手术前后尿流情况比较

治疗前治疗后

最大尿流率2.1～11.7ml/s8.9～17.3ml/s

平均尿流率7.2±2.6ml/s14.2±3.4ml/s

残余尿量46～383ml38.6±14.7ml

平均残余尿量242±79ml38.6±14.7ml

3讨论

BPH是一种以排尿困难为主要表现的老年男性的常见病。TURP仍是目前公认的治疗有症状的BPH的“金标准”。与传统的开放手术比较，TURP术后各种并发症的发生率并差异无显著性［1]。术后排尿困难为TURP的常见并发症之一。本组306例TURP者中，18例（5.9%）术后3年内出现了不同程度的排尿困难，现将其产生的原因及防范措施分析如下。

尿道狭窄是TURP术后排尿困难的最常见原因。狭窄可发生于尿道的各个部位，最常见于尿道外口，也可见于舟状窝与阴茎尿道连接处、阴茎阴囊交界处和球、膜部尿道。产生的原因主要有尿道外口狭小，原有狭窄，电切镜鞘过粗，暴力、盲目进镜、经尿道取石或反复进出镜鞘致机械性损伤，镜鞘长时间压迫缺血，术后用纱布捆扎在导尿管上长时间压迫尿道外口致局部缺血、坏死、溃烂、瘢痕愈合后形成狭窄。电切组织的多少与狭窄形成无关［1]。Warres报告尿道黏膜应用氢化可的松软膏并不能降低尿道狭窄的发生率［2]，而预防性尿道内切开至足够宽度是预防尿道狭窄的有效措施［3]。所以，对尿道外口狭小者，可将尿道外口腹侧处切开或用Otis刀于尿道12点位纵形切开至足够宽度。最好能直视下进镜，如遇其它部位狭窄应先行直视下尿道内切开再置入电切镜。动作一定要轻柔，切忌使用暴力，造成尿道损伤，甚至发生穿孔，形成假道。一旦发生尿道狭窄，对该类病人多首先采用尿道扩张治疗，若扩张有困难不可勉强，应行尿道造影检查，以了解狭窄的程度和范围；若扩张无效应考虑到假道形成的可能，应积极地行尿道镜检查或直视下尿道内切开。TURP后膀胱颈挛缩的发生率为0～7.1%［1]，尽管有人推测膀胱颈挛缩易于发生在切除组织在10g以下的病例，但研究表明膀胱颈挛缩的发生率与去除组织的多少没有任何相关性。膀胱颈挛缩发生原因多由于膀胱颈部电切过深，广泛切除内括约肌环状纤维组织，造成术后膀胱颈瘢痕挛缩狭窄［4]。表现为排尿困难，尿线细而无力，排尿时间延长，伴有尿频，经膀胱尿道镜检查可以确诊。治疗可经尿道采用尿道镜冷刀切开挛缩的膀胱颈，如瘢痕组织较多，则用电切镜切除。有学者主张为预防膀胱颈挛缩，对电切组织少于20g者，在手术结束时行膀胱颈6点位从三角区中点到精阜的冷刀切开［5]，或做预防性膀胱颈切开［6]。腺体组织残留也是TURP术后排尿困难的常见原因。产生的原因往往是由于腺体过大，操作不熟练，或病人条件不允许较长时间地操作。腺体遗留在颈口或尖部对排尿的影响比较大。颈口的腺体往往是由于中叶过大或突入膀胱严重，尖部腺体的残留是由于不敢切除超过精阜的组织而造成门扇或活瓣样结构。表现为拔除导尿管之初排尿尚可，继而出现排尿不畅甚至发生尿潴留。膀胱尿道镜检查可明确诊断，往往需要再次电切清除妨碍排尿的组织。预防措施主要是术前应对病人的腺体有一个正确的评估，积极纠正病人的合并症，增加病人耐受手术的能力。电切应采用连续的逐层切割，使前列腺部尿道形成一光滑平整的隧道，结束前应将电切镜置于外括约肌处由外向内检查有无活瓣样组织残留。应十分重视TURP的收尾工作，不可草草收工。组织条或血块易于在小房、憩室、造瘘管周围、前列腺窝及尿道腔匿藏，有些过长过大的组织条用Ellik难以抽吸出，往往需用电切圈或异物钳夹取出。表现为术后容易堵塞导尿管，拔管后出现尿流中断现象或明显堵塞感。

如果TURP术后出现反复的尿路感染、血尿、排尿刺激症状和排尿困难，应考虑到结石形成的可能。产生的原因有感染、组织或血块残留、保留导尿管时间过长、残余尿过多、异物或结石残留、上尿路结石移位等。嵌顿于前列腺部尿道的结石B超或X线难以发现，需采用尿道膀胱镜检查。该类病人以采用腔内碎石取石为主，合并尿道狭窄者应先处理狭窄。

神经源性膀胱患者通常有脑血管疾病、腰椎手术或损伤史、长期糖尿病史、有盆底脱垂综合征以及不明原因的便秘或ED，应仔细询问有关病史。若检查时发现肛门括约肌张力松弛或马鞍区感觉丧失，应行尿流动力学检查。对该类病人首先服用α受体阻滞剂和平滑肌收缩增强剂，对后唇抬高或内口过紧者宜采用膀胱颈切开，若病人残余尿过多时（>100ml），可辅以间歇性清洁自家导尿。

参考文献

[1]郑超.经尿道前列腺气化电切术后排尿困难的原因浅析[J].中国医师进修杂志,2005，28（1）：112.

[2]JaidaneM,Ali-el-DeinB,QunaiesA,etal.Theuseofhalofuginoneinlimitingurethralstrictureformationandrecurrence:anexperimentalstudyinrabbits[J].Urol，2003,170(5):2049-2052.

[3]张小明,王鹏程.后尿道狭窄的研究进展[J].实用医学杂志,2004,20(12):1436.

[4]梅骅,陈凌武,高新.泌尿外科手术学[M].第3版.北京：人民卫生出版社,2008：690-705.

[5]陆勇,丁强,徐可,等.经尿道切除术后并发尿道狭窄的原因及技术改良[J].复旦学报,2009,36(2):228-230.

[6]文瀚东,潘铁军,刘志敏,等.电切镜在前列腺增生症术后早期排尿困难中的应用[J].临床外科杂志,2003,(05)：333-334.