常见皮肤肿瘤之诊断治疗解析

康乐霞

康乐霞

（甘肃省会宁县人民医院730700)

皮肤肿瘤是皮肤病学的重要组成部分，其数量超过其他任何器官。可分为良性和恶性两大类。

1良性肿瘤

1.1脂溢性角化

①特点：角化性丘疹，界限清楚，生长缓慢，表面粗糙，毛孔粗大，角栓质硬，向外生长；特殊类型：平贴于皮肤，不突出，皮肤粗糙不明显，不易治疗，易复发。②病理：多发于真皮浅层，与基底层平齐；③诊断:年龄大于30岁、40岁，面部一个或多个扁平的淡褐色斑，紧贴于皮肤；④鉴别诊断:扁平疣：单侧集中，发展快，皮损较一致；脂溢性角化一般双侧对称，缓慢进程；黑色丘疹病：脂溢性角化中的一类；⑤治疗:冷冻、激光。

1.2交界痣

①特点：黑素细胞发育畸形成的黄褐色或黑色斑，或凸起；②病理:表皮痣细胞槽位于表皮下部与真皮交界处。③治疗：直径小，可采用激光、冷冻；手术治疗致癌率小。非手术治疗治疗容易复发、癌变。

1.3皮内痣

①特点：幼年生长的咖啡色或黑色疣状斑块状；②病理:表皮痣细胞槽位于表皮下部，外生性，粗糙；③治疗：激光治疗为主。

1.4复合痣,

①特点:表皮真皮肿瘤细胞槽，初期长在表皮，后期向真皮方向生长；②治疗:冷冻、激光，易复发或遗留萎缩性瘢痕，直径大于5毫米者手术治疗，容易恶变。

1.5巨大型先天性色素痣

①特点:痣直径直径大于20cm，如果数量越多，痣细胞比率越大，癌变的几率就越大；发生恶变的几率为20%。②治疗：手术切除，影响美容，分次切除。③痣恶变：早期恶变几率大，10岁以前癌变性大，以后质细胞老化，无再生能力，恶变程度相对较小。

1.6蓝痣

①特点：位于真皮的蓝色斑片，是一种梭形细胞，大量组织为胶原纤维；②治疗:手术切除（激光治疗无效）

1.7结节性硬化症

①特点：生长年龄小，似粉刺的红色皮疹，长时间不消退，有基因缺陷性损害；②治疗：把握时机，应在患者成年后大于18岁治疗，心里要求如在幼小年龄做的话会有很高的复发几率；CO2激光及微波治疗。③鉴别：座疮，12岁以后，青春期开始；粉刺及红色丘疹，时轻时重，可反复发作。

1.8毛发上皮瘤

①特点：肤色丘疹，内有胶冻状内容物；②治疗:药物治疗无效，CO2激光或微波治疗。

1.9汗管瘤

①特点：生长于眼睑周围的皮色或淡褐色斑块；②病理：真皮病变，界限不清，汗腺病变，位于真皮浅层。③治疗：CO2激光治疗，易复发；推荐疗法：电解疗法，电针直接插入真皮层中起作用，治疗后留有暂时、退行的色素沉着。

1.10皮肤纤维瘤

①特点：褐色结节，边界清楚，表皮粗糙，质地硬，外伤、蚊

虫叮咬引起；②病理：真皮胶原纤维增生；③治疗：手术切除。

1.11软纤维瘤

①特点：多发于颈部，大部分易误诊为丝状疣，软纤维瘤表面是圆的，丝状疣表面是尖的；②抗病毒治疗无效，激光、微波或手术治疗。

1.12表皮样囊肿

①特点：表皮粗糙、界限清楚的斑块；②治疗：手术切除

1.13血管瘤

①特点：出生时就有，生长快，高出皮肤的红色斑块，②治疗：糖皮质激素口服2mg/kg,疗程2个月，或糖皮质激素皮内注射，皮损较大者注射激素，PDL激光治疗，或放射线照射。

1.14化脓性肉芽肿

①特点：一般是由于外伤后引起的结节性肉芽肿损害；②治疗：激光、PDL、ND、TAG等，手术切除首选，复发少。

1.15血管角皮瘤

①特点：多见于外阴部位褐色斑块，位于真皮乳头层；②治疗：激光、冷冻或微波治疗无明显瘢痕，不建议手术。

2恶性肿瘤

2.1基底细胞癌

①特点：生长于老年人暴露部位，呈结节溃疡型、半球形及隆起形，表皮无角化，无鳞屑，边缘光滑，周边血管扩张,中央坏死形成溃疡；

②鉴别：与角化棘皮瘤不同点，中央坏死结痂（基底细胞癌）；与角化棘皮瘤相同点，光滑边缘，血管扩张；③治疗：切除、放射治疗，90%治疗效果好。

2.2痣（恶变型）

2.2.1边界清楚浅表型

①特点：褐黄色大的斑片，周围边缘光滑完整，中央萎缩糜烂，②治疗：手术切除。

2.2.2硬斑病样型

①特点：褐色斑片，小的结节；②病理：真皮组织大量的胶原纤维增生；③治疗：冷冻、激光、PDT、手术和药物（米奎莫特外用等）。

2.3日光性角化

①特点：老年人日晒部位，基底色红的丘疹，少数恶变（约10%）；

②病理：表皮基底层病变；③治疗：激光、冷冻、咪喹莫特外用、不主张手术。

2.4鲍温病

①特点：界限清楚的斑块，单发，无瘙痒，长期不消退，发展缓慢，也可多发，皮损角化；②鉴别：皮炎湿疹，皮炎湿疹用激素会好转；神经性皮炎，瘙痒明显；③手术治疗。

2.5鲍温样丘疹病

①特点：多发于外生殖器，呈多发性的扁平丘疹，与病毒感染有关；②抗病毒治疗。

2.6红斑增生病

①多发于男性生殖器上红斑，3-5年不消退，呈增生、渗液样；

②鉴别：浆细胞性龟头炎，表面平，红斑长期不消退，外用激素一周内可消退；③治疗:冷冻、激光。

2.7鳞癌

①特点：慢性炎症长期不愈合后引起的皮肤病变，有外生性溃疡；②治疗：手术切除。

2.8疣状癌

①特点：足底、口腔、生殖器上菜花状的东西，质硬，病理上一般不报癌，特殊癌，不易转移。

2.9乳房paget病

①特点：年龄一般大于30岁，乳房乳晕部位的红斑、结痂、渗液、

及增生病变，呈单侧生长；②鉴别：皮炎，外用糖皮质激素好转；

③治疗：手术治疗。

2.10乳房外paget病

①特点：多发于单侧阴囊、外阴，表现为红斑、结痂、渗出及增厚样皮损；②治疗：手术切除、PDT、放射治疗。本病皮损也可由局限性肿瘤侵犯到表皮，例如前列腺癌、宫颈癌，本病先排出临近器官的肿瘤。

2.11肢端恶性雀斑样痣

①特点：年龄大于40岁以后，多发于足部大拇指。肿瘤不对称，不规则，边缘不规则，颜色不均匀，直径不断扩大，一般在6mm以上。

②治疗：手术或干扰素治疗。

2.12淋巴瘤

①特点：蕈样肉芽肿样皮损，或暗红色斑片，早期不易诊断，，追问病史时间长，多年不变，不疼不痒；②分类：红斑期、斑块期、肿瘤期（斑块期红皮病型做血液检查，发现大量淋巴细胞则诊断为淋巴瘤）；③治疗：早期不主张化疗，淋巴瘤是低度恶性肿瘤细胞，如早期化疗，半年后会反跳，免疫系统未恢复，死亡率高，早期治疗一般为：干扰素+紫外线，以扶正为主；肿瘤期：可化疗。

3常用治疗方法简述

3.1手术治疗

手术是一般皮肤肿瘤最经常选择的治疗方法，其中Mohs显微描记手术是皮肤外科最重要的术种之一，能有效治疗常见皮肤恶性肿瘤，同时又保证术后缺损最小，目前被公认为治疗常见皮肤恶性肿瘤的金标准。

Mohs手术的原理在于定向染色、定向标记和定向切除。术前根据肿瘤的位置和形状，在一张模式图上描画肿瘤，切割下肿瘤标本后，将肿瘤分割成若干块，并标记。在标本的一个侧缘用特殊染料染色并在模式图上标记，该染料不会在切片制片过程中洗脱。读片时依据肿瘤与染色的关系精确残余肿瘤的位置，据此可以进一步准确精细地切除残余肿瘤，最大限度地保留正常皮肤。

3.2激光治疗

适当功率的CO2激光对多数体表肿瘤有较好疗效，包括未转移的黑色素瘤。由于激光的切割烧灼效应能立即封闭小血管及肿瘤周围淋巴管，可防止肿瘤细胞的扩散和转移，又能达到边切开边止血的作用，操作也简便、迅速，出血少或不出血。病灶小则术后反应轻，疼痛较轻，愈合时间平均20～40天，创面小则愈后疤痕比较浅表。

方法：常规消毒，癌肿周围正常组织及其深层作局部浸润麻醉，根据肿瘤的大小、性质和深浅，选用不同的激光输出功率进行切割、汽化。治疗时先从肿瘤周边1cm左右的正常组织开始，逐步向肿瘤中心进行治疗，对有较明显隆起肿瘤则先切割，后汽化。汽化时，用酒精（盐水）棉球擦拭，直至创而呈淡黄色为止。术中遇到渗血时，用含肾上腺素的纱布边压迫边汽化，若遇有小动脉出血则用止血钳将血管夹住后继续汽化。术后主要预防细菌感染，较小创面一般不需作特殊处理。较大创面渗血较多时可外敷磺胺嘧啶银或云南白药等，对局部肿胀感染者，则给予抗菌消炎和加强局部换药。

3.3微波治疗

疗效基本同CO2激光治疗，但较之略好，对病变组织起凝固作用，无出血，术后反应轻微。

3.4冷冻治疗

应用历史比较久。优点：取材方便，操作简单。缺点：患者比较痛苦，定位及控制不精确，对周围健康组织损伤大，水肿和坏死明显，愈后瘢痕较大。

3.5电化学治疗

电化学治疗恶性肿瘤临床应用为时尚短，它是运用直流电的原理，使肿瘤组织pH值发生变化，蛋白质变性，并产生新生态氧和氧，后者对肿瘤细胞有强大的氧化灭活作用。由于电渗透作用，水随着钠离子由阳极向阴极移动，阴极区发生水肿，阳极区脱水炭化，带负电荷的肿瘤细胞向阳极移动，从而防止了癌细胞的扩散、转移。

适应症：治疗术后复发、有癌性溃疡、不能手术切除和放化疗效果差的体表恶性肿瘤，有效率达83.3%。能减轻患者痛苦，提高生存质量，延长生存期。优点：操作简便、安全、副作用轻且经济，患者顺应性好。

3.6激光光动力（PDT）治疗：

原理：PDT是一种光激发的化学疗法。光敏剂注入患者体内后，主要在恶性肿瘤组织中形成相对较高的蓄积。之后给肿瘤组织照射特定波长的光，光敏剂吸收光子的能量后，产生一些氧化活性分子。后者通过氧化作用攻击肿瘤细胞使其死亡，达到治疗目的。适当临床剂量的光敏剂不具有毒性。且激光具有良好的可控性，其光化学效应起主要治疗作用。因此该疗法不损伤患者正常组织的功能，也不杀伤正常的组织细胞。

3.7电子线照射

用电子线治疗皮肤恶性肿瘤至今已有40多年历史。其在80%的剂量后能量急剧下降，深部正常组织得以保护。3MeV电子线的80%剂量大约在1cm处，所以用电子线治疗皮肤恶性肿瘤比常规X线治疗更具优越性，尤其对面部和面积较大的皮肤恶性肿瘤，如鼻翼皮肤癌以及皮肤T细胞淋巴瘤的治疗更为适合，并能较好地保持治疗后的解剖外形。但要注意眼睛的防护。

3.8化疗：CHOP方案

环磷酰胺：750mg/m2，iv第一天；表阿霉素：50mg/m2，iv第一天；长春新碱：1.4mg/m2，iv第一天；强的松：100mg/m2po.第1～5天。

3.9局部注射平阳霉素

平阳霉素2～8mg/次肿瘤内注射，治疗阴茎和口唇的SCC、毛母质癌等单发肿瘤。

3.10外用药物

①5%5-FU软膏；②IFNα、γ溶液（5万U/mL）③1:5000～20000盐酸氮芥；④咪喹莫特：是一种新型免疫调节剂，属于非核苷类异环胺类药物，一般制成5%的霜剂。美国已批准将其用于治疗光化性角化病及BCC，此外,该药还可用于治疗Bowen病、皮肤T细胞淋巴瘤、Kaposi肉瘤及黑素瘤等。

3.11免疫治疗

①卡介菌多糖核酸；②草分枝杆菌F.U36；③匹多莫德片或口