交通事故致儿童外伤性癫痫的法医学鉴定交通事故致儿童外伤性癫痫的法医学鉴定

汪长友1巩昌强1张武2

汪长友1巩昌强1张武2

(1当涂县公安局交管大队安徽当涂243100；2安徽皖医司法鉴定中心安徽芜湖241002)

【中图分类号】R742【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）16-0048-02

【摘要】目的探讨交通事故致颅脑损伤后继发外伤性癫痫的特点、高危因素及法医学鉴定要点。方法通过复习4例颅脑损伤后出现癫痫发作的伤者的病史和既往史调查，结合脑电图、CT、MRI等影像学资料综合分析。结果儿童颅脑损伤后临床表现重，易发生癫痫且影响因素多。结论外伤性癫痫的法医学鉴定只有注意过去史的调查、详实的临床资料研究、完备的辅助检查以及充分的鉴别诊断，才能做到准确无误。

【关键词】外伤性癫痫法医学鉴定交通事故

颅脑损伤在交通事故中属常见损伤，而儿童颅脑损伤相对于成人有其特殊性，由于儿童脑部发育不完全，其颅脑外伤后可有不同程度、不同类型的并发症及后遗症出现。外伤性癫痫(posttraumaticepilepsy，PTE)是颅脑损伤后常见的严重并发症之一，然而，法医学鉴定中，癫痫与外伤间的关系、损伤后癫痫发作的时间及类型又各不相同、影响癫痫的危险因素较多等，这些都给鉴定工作带来困难，笔者旨在通过实际案例的分析对外伤性癫痫的法医学鉴定要点作初步探讨。

1资料与方法

1.1一般资料

本机构在2008年1月-2010年12月间，受理因交通事故致儿童颅脑外伤诱发癫痫的案件4例，其中男性3例，女性1例；年龄2至9岁，平均为5.5岁；致伤方式均为车辆撞伤。

1.2方法

1.2.1入选标准

1）本处指的是年龄在6个月-14岁的儿童。2）因交通事故致颅脑损伤而产生的如颅内血肿、颅骨凹陷性骨折、脑挫裂伤、脑水肿等刺激，产生异常放电所诱发的癫痫[1]。3）所有被鉴定人受伤前均无高热惊厥等致癫痫发作病史，无癫痫病家族史，无围产期严重缺氧、窒息史，无病毒性脑炎、脑膜炎或神经精神发育异常史。4）外伤性癫痫评残前均经过正规抗癫痫药物治疗。

1.2.2诊断标准

明确颅脑外伤史；具有癫痫发作的典型临床表现；具备脑电图诊断标准：具有棘波、尖波、棘慢波、尖慢波、多棘慢波等典型癫痫波及局灶高幅慢波；具备CT和MRI等影像学检查结果，如脑挫裂伤的部位、范围及程度，颅内出血：蛛网膜下腔出血、硬膜下、外血肿、脑内血肿，脑软化、脑萎缩及其他畸形等。

1.2.3研究方法

复习以上4例被鉴定人的病历资料（病例、脑电图、影像学资料等），详细询问受伤当时的情况、诊疗过程以及受伤前的病史，全面的体格检查（强调神经系统检查），必要时复查脑电图及影像学检查。

1.2.4伤残等级评定

资料按中华人民共和国国家标准《道路交通事故受伤人员伤残评定》（GB18667-2002）中伤残等级进行评定。

2讨论

2.1道路交通事故致儿童颅脑损伤特点及并发症

2.1.1损伤特点

刘宽林等[2]认为与成人相比，儿童由于其颅脑解剖特点和发育的不同，其损伤也显示出自身的特点：1)单纯原发性颅脑损伤多见，包括弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤和脑干损伤，不含原发性颅脑损伤合并继发性颅脑损伤。2)对冲性脑挫裂伤少，着力处损伤多。由于小儿颅内容积相对较小，脑脊液成分多，脑组织和血管弹性较大，再加上颅底骨发育未完全而相对较平坦，外伤时脑组织与颅底间摩擦轻，故对冲性脑挫裂伤和颅内血肿发生率低，此与成人外伤性颅内血肿，特别是硬膜下血肿产生机理不同。本组CT、MRI等影像学资料显示：1例为双侧脑实质挫裂伤；2例为左侧脑实质挫裂伤、水肿；1例为右侧脑实质挫裂伤；2例有明显的蛛网膜下腔出血。

2.1.2颅脑外伤后并发症

儿童颅脑损伤后临床表现较重[3]，消化道症状较突出，腹痛发生率较高；脑梗死的发生率较高，脑梗死的发生以基底核区为主；易发生外伤性癫痫；夏佐中等[4]认为儿童外伤性脑积水亦是严重脑损伤的并发症之一。本组病例有1例并发脑梗死，未见并发脑积水，询问病史4例均未发现有腹痛症状，这可能与伤后早期预防应激性溃疡用药及案例较少有关。

2.2外伤性癫痫及鉴定

儿童颅脑损伤后易发生癫痫，郭兰青等[5]研究资料显示儿童癫痫发生率比成人高，这可能与以下因素有关：1)儿童时期脑组织娇嫩，外伤时容易引起脑组织的弥散性损伤，诱发癫痫。2)儿童大脑皮层尚未发育完善，脑皮层抑制能力较差，脑神经元的兴奋阈值比较低，脑损伤、脑出血刺激、炎性作用以及代谢改变或紊乱等均可导致癫痫发作。本组4例外伤性癫痫诊断均明确。

2.2.1发病机制

国内谭启富[6]认为脑外伤引起脑挫裂伤，硬膜下血肿，硬膜外血肿，脑内血肿，蛛网膜下腔出血。其中大脑皮层或者皮层下的脑挫裂伤，脑内血肿容易并发癫痫。脑外伤后随着时间的延长，神经组织及纤维的分解，小胶质细胞的改变逐渐形成复合的颗粒球，某些新生血管形成及从血管周围产生纤维母细胞的活动，最终坏死的裂伤边缘形成较松弛的胶样疤痕，而邻近的脑组织中形成一个坚实的纤维星形细胞疤痕，中间地区有肿胀星状细胞存在，形成脑软化灶，脑膜脑瘢痕形成，胶质增生的异常放电是外伤性癫痫的主要原因。而目前张洪清等[3]认为其是在APoE-ε4基因和结合珠蛋白HP2-2等位基因改变等生物遗传学易感因素基础上，颅脑损伤导致的脑组织一系列形态结构和功能的变化所引发。如神经递质的改变、细胞因子异常表达、钙离子平衡改变、铁离子引发的脂质过氧化反应、癫痫灶区域胶质细胞膜上Na-K-ATP酶活性降低，细胞外转运障碍等均可导致自身及周围神经元膜电位改变，造成生物电活动异常，致使神经元过度放电引起癫痫发作。而痫性放电还会使神经元通过突触联系和易化作用，造成周围乃至远隔的神经元同步性密集放电。

2.2.2发作时间

外伤性癫痫包括早期癫痫（发生在伤后3-4日）、延期性癫痫（发生在伤后数日至3月以内）、晚期癫痫（发生在伤后3月以后）。本组4例，3例为早期发作（伤后4小时-2天），1例为晚期发作（伤后7个月）。

2.2.3发作类型

可分为癫痫大发作、癫痫小发作、局限性发作及精神运动性发作四类。本组4例，1例为即时发作转大发作（伤后2个月），3例为小发作（伤后2月-7月）。

2.3外伤性癫痫的危险因素

国内粱锦平[7]报道严重颅脑外伤并长时间昏迷(>12h)，早期惊厥频繁发作，局灶性神经征，凹陷性或粉碎性骨折，以额、颞叶为主皮层及皮层下同时损伤，硬膜下及脑内血肿及受伤年龄幼小等为主要的危险因素。

2.4外伤性癫痫的法医学鉴定要点

小儿外伤性癫痫的鉴定要点：1)要明确的颅脑外伤史存在，其损伤部位及程度如何，如颅骨骨折、颅内出血、脑实质的挫裂伤等。2)确定有癫痫存在，与其他发作性疾病相鉴别，如癫痫与癔症性抽搐的鉴别[8]。3)确定癫痛的病因与脑外伤的关系如何，癫痫发作应出现在颅脑损伤后。但如果只有癫痫的临床表现，脑电图检查有异常癫痫样放电，而CT检查、MRI检查等并没有发现癫痫病灶，也不能排除外伤与癫痫的关系。笔者认为此时应该从外伤史、既往史，外伤后癫痫出现的时间等其他因素来综合判断。颅脑损伤到伤残评定这段恢复康复期时间较长，如能收集到被鉴定人此段时间内的真实生活反映，将大大提高鉴定的准备度和可信度。

综上所述，虽然本组案例有限，数据尚欠完整，但是外伤性癫痫的法医学鉴定只有注意过去史的调查、详实的临床资料研究、完备的辅助检查以及充分的鉴别诊断，才能做到准确无误。

参考文献

[1]朱广友,侯心一,吴军.道路交通事故受伤人员伤残评定使用手册[M].第二版,北京,中国检察出版社,2005,143-144.

[2]刘宽林,张先国,孔斌,等.道路交通事故致儿童颅脑损伤伤残评定204例分析[J].法医学杂志,2010,26(4):273-275.

[3]张洪清,何庆,水晶.外伤性癫痫危险因素的临床分析[J].中国临床神经外科杂志,2010,16(6):344-346.

[4]夏佐中,李映良,梁平,等.小儿外伤性脑积水的诊断和治疗[M].华西医学,1998,13(1):65-66.

[5]郭兰青,司予北.儿童颅脑损伤的临床特点[J].实用儿科临床杂志,2004,19(9):797-798.

[6]谭启富.癫痫外科学[M].南京:南京大学出版社,1995,144-162.

[7]粱锦平.小儿颅脑外伤后继发癫痫18例[J].中华儿科杂志,2002,40(6):357-360.

[8]秦启生.法医临床学[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2004,56-57.