急诊科急性腹痛病人诊疗策略与决策

廖中华1方凯1曹钰2

（1成都医学院第二附属医院·核工业四一六医院急诊科四川成都610051)（2四川大学华西医院急诊科四川成都610041)

【摘要】探讨急诊科急性腹痛病人诊疗策略与决策。为了提高急性腹痛病人诊断率、减少误诊率，急诊科医师应熟练掌握临床各学科的基础医学知识及诊疗技术，建立合理的特殊的急诊医学临床思维策略和科学的处理程序，为急性腹痛病人的临床诊疗，提供科学的临床决策方法。

【关键词】急性腹痛；临床诊疗；策略与决策

【中图分类号】R656.1【文献标识码】A【文章编号】2095-1752（2019）16-0028-04

Strategiesanddecisionsinthediagnosisandtreatmentofacuteabdominalpainintheemergencydepartment

LiaoZhonghua1,FangKai1,CaoYu2

No.2AffiliatedHospitalofChengduMedicalCollege,NuclearIndustry416Hospital,Chengdu,Sichuan610051,China;

2.EmergencyDepartment,WestChinaHospital,SichuanUniversity,Chengdu,Sichuan610041,China

2.SichuanMedicalandHealthServiceGuidanceCenter,Chengdu,Sichuan610041,China

【Abstract】Toexplorethestrategiesanddecisionsinthediagnosisandtreatmentofacuteabdominalpainintheemergencydepartment.Inordertoimprovethediagnosisrateofacuteabdominalpainandreducethemisdiagnosisrate,Emergencyphysiciansshouldbeproficientinbasicmedicalknowledgeanddiagnosisandtreatmenttechnologyofvariousclinicaldisciplines.Toestablishreasonableandspecialclinicalthinkingstrategiesandscientificprocessingproceduresforemergencymedicine.Fortheclinicaldiagnosisandtreatmentofpatientswithacuteabdominalpain,Provideascientificapproachtoclinicaldecisionmaking.

【Keywords】Acuteabdominalpain;Clinicaldiagnosisandtreatment;Strategyanddecision

急性腹痛是各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，在临床上急性腹痛是常见的症状表现，是急腹症的常见首发症状，病因复杂，若延迟诊断，可能会导致严重不良后果[1]，轻者耽误病情，重者导致病人死亡。故急诊科医师首先要全面掌握临床各学科的基础医学知识及诊疗技术，才能作出合理的诊疗决策，尽可能减少误诊率。

1.急性腹痛病人病史采集中的策略

急诊科医师要在很短时间的就诊过程采集到准确病史，它不仅仅反映急诊科医师临床医学知识面的广度及深度，更能反映出急诊科医师的急诊急救专业技术水平，临床经验及工作责任心等。

1.1病史询问中的技巧

急性腹痛疾病的病史采集是急诊临床诊断中重要的依据之一，病史也是一份医疗档案，同时也具有一定的法律依据的文字记录资料。

对急性腹痛病人应围绕腹痛去询问病史，急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别，仔细询问，寻找诊断线索。缓慢起病者要考虑功能性与器质性，良性与恶性疾病的区别。腹痛的性质与病变性质密切相关，绞痛多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻所致；烧灼痛多与化学性刺激有关；持续钝痛可能为实质脏器牵扯或腹膜外刺激所致；隐痛或胀痛反映病变轻微，可能为脏器轻度扩张或包膜牵扯等所致；腹痛的部位多代表病变部位，对牵涉扯痛的理解更有助于判断疾病的部位和性质。熟悉神经分布与腹部脏器关系对疾病的定位诊断有帮助；腹痛的时间与进食、活动、体位的关系，饥饿性疼痛，进食缓解对高酸分泌性胃病诊断有帮助。女性病人注意月经、生育情况，有无阴道异常流血，而生育期女性月经情况十分重要，如在月经中期出现下腹痛常为卵巢滤泡破裂，月经延期或停经伴下腹痛和阴道异常流血常提示异位妊娠。老年病人需了解有无心血管、呼吸及其他系统症状，以便在作出诊断时排除心脏、肺、胸膜等病变。

1.2伴随症状的问诊

腹痛的伴随症状对确立疾病的性质、严重程度均十分重要。一般来讲，先发热后腹痛，多见于内科疾患；先腹痛后发热多为外科疾患。腹腔内有炎症性病变时，均有不同程度的发热，严重感染者可伴寒战、高热。腹腔外疾病如心肌梗死、肺炎也可有腹痛与休克，应特别注意。腹痛伴黄疸，可能与肝胆胰疾病有关。急性溶血性贫血也可出现腹痛与黄疽。腰部绞痛向下腹部放射伴血尿者应考虑尿路结石、肾绞痛；下腹痛伴尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状者应考虑尿路感染。腹痛伴休克同时有贫血者可能是腹腔脏器破裂；无贫血者见于胃肠穿孔、绞窄性肠梗阻、急性梗阻性化脓性胆管炎、急性出血坏死性胰腺炎。腹痛伴反酸、呕吐、腹泻，提示食管、胃肠病变，呕吐量大提示胃肠道梗阻；伴反酸、嗳气提示消化性溃疡或胃炎；伴腹泻提示消化吸收障碍或肠道炎症、溃疡或肿瘤等。

1.3相关病史

有无外伤、手术史，有无结核、肝炎、糖尿病、肿瘤病史，有无传染病接触史，有无药物、食物过敏史、止痛剂使用情况、饮酒史、毒品接着史等。个人史：有无长期疫区居住史，有无烟酒嗜好，有无性病及冶遊史。女性病人询问月经、婚姻、生育史，爱人健康状况。腹痛与年龄、性别、职业的关系。有无遗传家族病史等。

1.4患病以来一般情况问诊，如精神、饮食、睡眠、大小便和体重变化等

对于病情较紧急或者病人表现明显痛苦难忍，烦躁不安，应根据病人的主诉，立即给病人进行体格检查，边检查边询问病史。对于病情十分危急，需要紧急抢救生命时，应立即采取相应的抢救措施，待病情相对稳定后，再向家属、或护送者、详细询问病史。

1.5另外，根据体格检查，或辅助检查得到的资料，再重复的追问病史以得反证资料，或补充病史资料。在收集病史中，既要有针对性、也要有系统性，注意问诊方法，避免诱导性提问，最终达到既系统、真实，又突出重点的要求。

2.急性腹痛病人体格检查策略

2.1急诊科医师首先要判断该急性腹痛病人属于一般急诊，较重急诊，垂危急诊。初次急诊者，重点放在与主诉相关的部位。可疑阳性体征，应反复检查验证。病理体征与主诉不服者，应动态检查。若患者神志不清，或昏迷病人应按系统全面进行体格检查。

2.2病人一般情况，胸、心、肺的检查，以腹部检查为重点，有无膨隆，有无胃肠型及蠕动波，有无瘢痕、血管曲张。按顺序进行腹部触诊，有无压痛、反跳痛、肌紧张，有无包块、部位、大小、压痛、活动度、与邻近器官组织的关系。腹部有无叩痛，肝浊音界大小、有无移动性浊音。肠鸣有无异常等。

3.急性腹痛病人进行辅助检查的决策

急诊科医师要充分认识到急诊病人辅助检查的重要性，特别是危重病人，即使根据病史及体格检查，也可能作出初步诊断，甚至明确诊断，但必要的辅助检查，仍然不能省略，为确定诊断提出更客观的证据，为以后的诊疗提供参考依据，也可作为法律证据。

3.1根据病史及体格检查，有重点的酌情个性化选择辅助检查，如，三大常规，生化、淀粉酶、血糖、心肌酶谱、肝肾功能，体液，胸腹部平片，立位腹部平片，彩色多普勒超声，心电图，内窥镜（包括腔内超声检查），诊断性穿刺。如病情需要加查腹部CT、MRI、血管造影等。避免检查很多项目，应有针对性地选择。

3.2辅助检查的评估问题，大多数急诊辅助检查结果是可信的，与临床表现一致，可作为诊断疾病的主要依据。有部分急诊病人，起病急，就诊很及时，而申请的有关辅助检查结果为阴性，这也属正常情况。有的医师对疾病的诊断判断错误，当然结果阴性。另外，仪器设备的质量差及试剂的标准度差，以及操作人员技术水平，都可能影响检查结果，急诊医师应警惕，不要过分相信。发现辅助检查结果，与临床表现完全不符合，应提出复查。

4.急性腹痛的诊断策略

急诊科医师对于急性腹痛的急诊诊断，要有“准确、快速”的意识，首先要对急诊病人进行判断与评估。对急诊急性腹痛患者，应从急性腹痛患者的持续发病时间可以确定为一般腹痛、疑难腹痛、重症腹痛、死亡[2]。对急诊病人的判断与评估是急诊工作的重中之重。美国“急诊医学临床模式”主要有三项内容：（1）评估患者的危重程度；（2）提供急诊医疗服务所必须要做的工作；（3）列举常见病状及疾病表现。评估患者的危重程度是“模式”中三项主要内容之一，通过对疾病的评估可以将患者分为以下四条界限：即死与非即死，致命与非致命，器质性与非器质性，传染性与非传染性，以利于临床诊断的决策并快速作出处理。在急诊科的患者流量很多,医生接待病人的时间有限,不能很详细询问。为了全面了解患者,医生应该提高询问病情的技巧，注意抓住重点进行[3]，急性腹痛病因诊断的策略，首先是由腹腔内脏器官等疾病引起的急性腹痛，然后就是由内科疾病所引起的急性腹痛，再次就是由腹外脏器官所引起的，而其他病因则比较少。文献报道[4]，在急诊过程中应用降阶梯思维方式，该种思维方式主要强调在对急诊患者实施病情鉴别以及诊断工作时，应先按照较严重疾病到一般疾病，迅速致命疾病到发展缓慢疾病的原则进行依次鉴别诊断。

5.急性腹痛病人就诊中止痛治疗的决策

关于急性腹痛病人止痛治疗的问题，过去认为应用止痛药会掩盖病情。近年文献报道[5]，急腹症可引起剧烈疼痛感及焦虑感，摧残着患者的身心健康，目前越来越多临床医生对经评估的非外伤性早期急腹症患者选择使用镇痛剂以缓解患者痛苦。腹痛病人麻醉止痛剂的应用对于某些病人注射麻醉止痛剂用以帮助诊断是安全的、人道的，可提高诊断的准确率。急腹症患者早期使用镇痛剂,诊断正确率为92.4%，而未使用镇痛剂组的诊断正确率为88.6%,表明对急腹症患者早期使用镇痛剂不影响诊断的正确性。值得注意的是用过止痛药的病人需要留在急诊科进一步动态观察。在急诊临床工作中，经常遇到腹部剧烈疼痛、烦燥不安的病人，根本无法进行问诊、做体格检查及辅助检查，给予麻醉止痛剂后腹部肌张力降低，肌紧张减轻，压痛部位会更明确，有利早期明确诊断。

6.急性腹痛的治疗思维与决策

6.1急诊病人在救治措施上一定要遵循，救命第一，保护器官第二，恢复功能第三的原则，要先救命后治病，急则治其标，缓则治其本[6]。急诊科与其他专科对患者的治疗临床思维不同，急诊医学较为特殊的临床思维决策，“先开枪后瞄准”，指先针对危急患者生命安全的情况进行快速干预，待生命体征平稳后再进一步找病因，有针对性地进行治疗[7]，在生死攸关的紧急情况下，急诊医生有时甚至就是依靠直觉来判断病情，而直觉是以已经获得的知识和累积的经验为依据的认识能力，虽未经充分逻辑推理，但从某种意义上讲就是全面思维的本能反应[8]，在治疗中解决与生命有关的主要问题，如果病人无心跳、呼吸，立即进行心肺复苏、呼吸支持、开放静脉通道，在保证了呼吸循环稳定。对于生命体征不稳定病人，首先稳定生命体征，保护脏器功能，在此基础上积极搜索病因。根据病情，从实际出发，选择最有效的治疗决策，先及时抢救病人生命，紧接着治疗病因，尽快恢复器官功能。

6.2急性腹痛手术治疗的决策，是否需要实施手术，我国宋国宾教授早在1932年撰写的第一本《医业伦理学》中曾提出过手术选择之伦理条件：“(甲)非必要时不施手术；(乙)无希望时不施手术；(丙)病人不承诺时不施手术。”这三条原则至今仍然适用。故这三“不施”的原则是我国临床医师实施手术治疗必须遵循的原则要领[9]，某些腹腔内病变引起急性腹痛，如单纯性阑尾炎、胆道蛔虫症，病情较轻，可采用非手术疗法治疗。而有的腹腔内急性腹痛病变采用非手术治疗无效，或一度好转临床症状体征又加重的要考虑手术治疗。有的危、急、重症必须手术才能挽救生命的应立即手术治疗。

6.3非手术疗法应在严密观察下及做好手术准备的情况下进行。如原发性腹膜炎、盆腔器官感染引起的腹膜炎。原处病灶不在腹腔脏器内，而后者经抗生素治疗有效，一般不需手术治疗。腹痛已超过3天，可能因腹腔内病变较轻或全身抵抗力较强，病情变化不大或病情已明显好转，可暂不急于手术，以免破坏机体抗病机制。

6.4急性腹痛病因不明、病情不重，腹部体征轻、全身情况好，可先采用非手术疗法，观察变化，如果症状和体征均已趋好转可不予急诊手术。急性腹痛诊断明确，虽有手术指征，由于病人全身情况极差，难以忍受手术探查者，先采用非手术治疗，积极创造手术条件。

6.5手术是急腹症的一项重要治疗手段，凡下列情况者均需当机立断采用手术治疗，腹腔内病变严重者，如，腹腔内脏器破裂、穿孔，绞窄性肠梗阻，胆道系统严重感染等引起腹膜炎。有进行性内出血征象，经过输血、补液、止血剂等治疗措施，病情不见好转，或一度好转迅即恶化者。肠梗阻疑有血运供应障碍，有绞窄坏死者。突发性剧烈腹痛，病因不明，但有明显腹膜刺激征，经观察治疗24小时以上后不见缓解或反而加重者。

6.6治疗急性腹痛时临床决策构建原则，科学的诊治急性腹痛的临床决策是一项复杂的系统工程，决策医师应当坚持系统方法论，采用循证医学决策模式，使决策及治疗向标准化、规范化转变，这样才能取得最佳的结果[10]，作为急诊科医生应该主动地、自觉地应用循证医学作为自己临床实践的指南。应用最佳证据指导临床决策，结合专业知识，同时考虑病人的意愿。采用系统论的最优化原则，运用系统的科学方法解决实际问题时，从多个可能的方案中选择出最佳方案，使系统的运行处于最佳状态，达到最优的功能目标[11]。但是，目前在急诊科对急性腹痛的诊断与治疗问题，尚没有制定急诊科诊治急性腹痛病人的循证医学标准。急诊科医生在对急性腹痛未确诊前，只能按照病人病情，经验性用药，稳定病人病情，边治疗边观察，酌情完善检查，待病情确诊后再采取措施进行治疗。这就要求急诊科医师对急性腹痛的相关诊疗方法应熟练掌握，并检查病人的器质性病变，根据病情采取有效的诊疗措施，在进行治疗过程中，及时对病人的体征和症状的变化进行观察，一旦发生异常，立即对症处理，或者改变治疗方案。在观察治疗中，根据病情的变化，随时邀请病家参与诊疗方案的决策，形成诊疗预定的方案。医生在实施任何一种最佳治疗方案尚需与病家沟通，该种诊疗的利弊，治疗中可能出现的有关诊疗问题，病家理解后签字同意方可实施。

7.原因不明的急性腹痛的诊疗决策

急性腹痛的因素呈现多样化、综合化，其涉及到内科、外科以及妇产科等学科，多因为腹内组织发生病变与腹外器官，或全身器官发生病变而引发腹痛[12]，不同体质的人群，合并系统性疾病不同的人群其腹痛所表现出来的临床特征不同，这也给腹痛的诊断和治疗带来一定困扰。原因不明的急性腹痛，发病早期或临床资料不全时，要想立即作出正确诊断有时相当困难，需要急诊科留观补充相关检查和动态观察，在急诊科边治疗边观察的病人，急诊医师要加强巡视，询问病情，反复检查生命体征，腹痛部位的检查，发现病情变化，及时处理作好记录，记录时间应精确到分，应对病情不断进行分析，必要时组织会诊。严格交接班，使动态观察得到保证而不致中断，专人守护，微小的病情变化，所作的诊断或治疗等，均应作好记录，而病历记录又是反应临床诊疗决策的过程,故不能忽略，在诊疗中医生还要根据不同人群制定个体化的诊疗方案[13]，如老年腹痛病人具有更高的存在严重疾病的倾向，因此对老年腹痛的诊断应特别谨慎。应经常想到腹腔以外病变引起的腹痛，若诊断不明确时重新对腹部进行详细检查，这对明确腹痛病因会有帮助。对鉴别不清腹痛主要是靠排除严重的病因后诊断，多数病人经过随访是良性的病程，然而也有例外情况，特别是发病早期来院就诊时，急腹症病人的病因相差很大，有的很轻可以自愈，有的危及生命。虽然有许多病人的病情不致危及生命，但如对严重病情不能及时诊治，则有可能导致严重的灾难性后果。急腹症病人不能找到原因的不在少数。对于急诊科的急性腹痛病人，没有单独的好方法依据症状和体征作出诊断与治疗。比较实用的策略，可以依据症状体征帮助确定多数严重的危及生命的状况。在今后的急诊临床中需要分析急腹症病人的症状、体征、实验室及影象学检查的相互关系。但有用的辅助检查取决于许多因素，预测的可能性、检查的特异性与敏感性，及疾病的流行病学情况。许多常用的化验及影象学检查对确诊既无敏感性，亦无特异性。急诊医生应该了解这类检查的局限性，只能选用那些有利诊断与治疗的检查。对个别不能明原因的腹痛，在无创方式诊断无进展的情况下，可考虑腹腔镜下腹腔探查。已经过连续观察仍不能确诊的可靠病人，可安排在急诊科留观病情变化，轻者门诊随访，是一种合理的临床诊疗决策。

8.在诊疗中医务人员应履行告知义务及病家知情同意的原则

根据《执业医师法》第26条明确规定,医师应当如实向患者或其家属介绍病情,但应注意避免对患者产生不利后果。急诊科医护人员应自觉遵守医疗法规及医院规章制度，告知病家该病的病情诊疗情况及注意事项。医生在选择诊疗方案时，应以最小的代价获得最大效果而作出决策，让病家参与医疗决策。医务人员在确定疾病的诊疗方案时，要取得病家知情同意，尤其一些特殊检查、特殊治疗，应与病家（无家属者由监护人）沟通签字方可实施，可避免医疗纠纷。

另外，涉及有些科专业的急性腹痛病人专业性太强，应及时邀请有关专科医师急会诊协助诊治。比如，儿科急性腹痛有必要请儿外科医师会诊，儿科病人属于“哑科”，该群体有着特殊性；再比如，妇科病人必须要做妇科检查，后穹窿穿刺协助诊断时，应该请妇科医师会诊。充分发挥集体的智慧和力量，从不同角度切入，对病情展开判断和分析，同时加强和影像科室协作，对进行病变精确的定位检查，使诊疗的质量和正确率得到有效的提高。

【参考文献】

[1]朱长富，侯秀昆，陶冶等.急诊超声诊断老年急腹症的临床应用及误诊原因[J].中国老年学杂志，2016，36（12）：3011-3012.

[2]赵玉宝，急诊内科急性腹痛治疗分析[J]，中国社区医师，2018，34(15):72-73.

[3]陈剑华.150例急性腹痛分析[J],中国医药指南，2011，5(14)：241—233.

[4]左奇，探讨降阶梯思维方式在急性腹痛患者中的应用研究[J]，中外医学研究，2015，（13）17：123-125）.

[5]毛华陵，杨奇盛.急诊科对急腹症患者早期使用镇痛剂对诊断影响的探讨[J]，中国民康医学，2013，20(25);26-50.

[6]李春盛.急诊科疾病临床诊疗思维[M]（第2版），北京：人民卫生出版社，2016，3-4.

[7]于学忠，王仲，王厚力等．协和急诊医学[M]，北京：科学出版社，2011,20；6-20.

[8]廖中华，曹钰,肖小培等．急诊救治“三无"病人中的伦理学要求[J],按摩与康复医学,2016，1（7）；122-124

[9]陈亚新，王大建，冯照祥等．当代医学伦理学[M]，北京：科学出版社，2002：60—61．

[10]李幼平，毛秀．循证临床实践成功的范例[J],医学与哲学：临床决策论坛版，2006，27(7)：77—79．

[11]刘雪兰，黄亮．关于急诊医生的临床思维方法[J],医学与哲学：临床决策论坛版，2006，27(6)：67—68．

[12]许雪飞．急性腹痛82例病例研究及诊治思路[J],现代诊断与治疗，2013，24（2）：365-366.

[13]徐慧．70例急诊内科老年急性腹痛患者的临床诊治分析[J],中国卫生标准管理，2015，4（14）：20-21.