护理文件书写检查体会

郑国芳

郑国芳

(四川省宜宾骨科医院护理部四川宜宾644007)【摘要】目的：通过对护理文件书写的检查，达到提高护理文件书写质量。方法：采用Ridit检验及x2检验，对300份病历检查前后护理文件书写质量及存在的缺陷进行比较。结果：加强检查后护理文件书写质量明显提高，存在的缺陷明显降低。结论：加强检查后护理文件书写质量明显提高，并能增强护士的法律意识，促进护士提高业务素质。

【关键词】检查；护理文件书写；体会Myunderstandingonhowtowritenursingfilesaftercheckingthem

zhengGuofang

【Abstract】ObjectiveAftercheckingthenursingfiles,improvetheirwritingquality.MethodsUsingthecheckingofRiditandx2,comparethequalityandtheirdisadvantagesfrom300casehistoriesbeforeandaftercheckingthem.ResultsAfterstrengthencheckingthenursingfiles,thewritingqualityimproveclearlyandthedisadvantagesbringdownobviously.ConclusionAfterstrengthencheckingthenursingfiles,thewritingqualityimproveclearly.Italsohelpstoimprovethenursesconsciousnessoflawsandtheirprofessionalability.

【Keywords】chick；writsthenursingfiles；understanding【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1007-8231（2011）04-0005-02

护理文件书写质量是护士综合能力的体现，在护理质量的管理中起着举足轻重的作用，尤其是“举证倒置”及《医疗事故处理条例》的实施，对护理文件书写质量提出了更严格的要求。为提高本院护理文件书写质量，护理部进一步加强了监管。

1资料与方法

1.1一般资料

抽取2009年3月至2010年11月病历300份，其中骨科病历140份，普外科病历80份，内科病历60份，妇产科病历20份。手术病历196份，非手术病历104份。病人住院时间5至42天，平均14天。300份病历按住院时间顺序分为两组，2009年3月至2009年12月为检查前，2010年1月至2010年11月为检查后，各150份。

1.2方法

1.2.1检查方法：检查中发现问题及时反馈信息，提出改进意见和措施，并与绩效奖和科室及护士长的考评挂钩。

1.2.2检查内容：依据四川省卫生厅《护理文件书写规范（试行）》及《医疗事故处理条例》，以及护理管理规范作为检查标准，一处书写不符合规范要求扣1%。检查体温单，医嘱单，护理记录单，入院告知书。每份病历＞95%评为甲级，85%~95%评为乙级，＜85%评为不合格病历。

1.2.3评价方法：评价检查前后护理文件书写质量，甲级、乙级、不合格病历的份数，护理文件书写缺陷发生率。

1.2.4统计学方法：采用Ridit检验和x2检验。

2结果

2.1检查前后护理文件书写质量比较见表1

表1检查前后护理文件书写质量比较份(%)

表1示，检查后不合格病历明显降低，p＜0.04,差异有显著性意义

2.2检查前后病历缺陷发生率比较见表2

表2检查前后病历缺陷发生率比较项(%)

表2示，检查后病历缺陷明显低于检查前，x2=55.0926,(p＜0.05)差异有显著意义

3讨论

3.1缺陷分析

3.1.1主观判断语句:对病情判断要求有具体的内容或客观的数据。检查前存在主观判断语句的占10%，经过检查后杜绝此类记录缺陷。主要原因是临床护士将主、客观判断混淆，在病情记录中掺入自己的评估和观念。

3.1.2出入量记录不准确:本结果示检查前占12%。主要原因：入量方面主要是交接班时不认真，有重复记录的情况；出量，按引流袋所示计量不准确，我院要求将引流液放到量筒内计量，采用此方法计量更准确，能为医疗诊治提供可靠的参数。

3.1.3医护记录不一致:检查前该类缺陷占8%。主要原因是护士业务能力有限，临床经验不丰富，医护双方在收集资料时信息来源有误差，医护之间缺乏交流所致。医护记录不一致使病人及家属对病历记录的真实性产生质疑，为引发医疗纠纷埋下了隐患，一旦发生医疗纠纷，作为举证材料的病历记录在法律面前却占不住脚。

3.1.4矛盾:护理记录单与体温单记录不一致，检查前此类情况占7%。主要是外出病员，病员有请假条，而体温单上却测绘有生命体征，记录自相矛盾，在医疗纠纷处理中不能自圆其说，处于被动状态。

3.1.5缺乏连续、动态的追踪记录:检查前占15%，检查后占6%。护理记录中不能充分体现病员在住院期间经过治疗、护理后动态情况

3.1.6缺乏效果评价:护理记录中侧重于治疗，观察及护理，忽视了对效果进行评价。对诊治、护理措施所产生的效果未及时做出信息反馈势必引起不必要的医疗纠纷。经过提出改进意见后由检查前的20%下降为10%。

3.1.7不能体现个体差异:在护理记录中未能体现因人因需施护。同一病种由于病员的年龄、家庭、社会背景以及受教育的程度等各种差异，所表现出来的对疾病的认识及心理需求均存在着各种差异。通过检查由14%下降为8%。

3.1.8法律意识淡薄:护理记录中未能体现病员不配合作检查或护理可能导致的后果，只做口头宣教而忽视了做护理记录。如病员拒绝吸痰，未记录告知病员吸痰的必要性和重要性，不及时吸出痰液，可能因痰液阻塞呼吸道而引起致息死亡。一旦病员出现意外，引发医疗纠纷，从记录中不能体现已尽到了告知责任。经过普法学习和加强督促检查，由12%下降到5%。

4体会

4.1加强对书写规范的学习:通过检查，发现临床护士对“书写规范”有关规定掌握不牢固。故首先组织全院护士认真学习《四川省护理文件书写规范（试行）》，对临床运用中的一些疑难问题进行共同探讨；另外对常见的书写缺陷及改进措施进行总结，组织学习后放发到各科室以供参考；护理部并对书写规范的相关内容及运用能力组织考试。使护士能熟练运用书写规范，从而提高书写质量。

4.2提高自我保护意识:从检查发现，护士在临床工作未体现记所做，做所记，说明我们的护士自我保护意识差。故及时组织对《医疗事故处理条例》及相关的法律、法规的学习，规范护士的言行，严格遵守操作原则和操作规程。本院规定对病员不配合诊治、护理的情况，首先做到宣教、告知义务，然后做好记录并要求病员或家属鉴字，避免因记录不完善而引发护患纠纷。使护士在临床工作中规范言行的同行增强自我保护意识。

4.3加强检查

①建立了三级质控责任，由责任护士、质控护士、护士长组成“三查”质量关，负责住院病历的检查、整改。②建立了处罚规定，护理部不定期对运行及归档病历进行检查，对检查不合要求的方面及时反馈到各科室并提出改进意见和措施。将书写质量与科室的奖金挂钩，并作为年度的考核指标。

4.4提高护士的综合素质:护理文件书写的内容是病人客观病情的反映，从中不仅能反映护士的专业理论水平，同时也是护士语言和组织能力、沟通能力等多方面综合能力的体现。因此在加强对护士专业知识和技能培训的同时，还需不断扩大知识面，培养与患者交流的能力、技巧，了解其身心所需，尊重他们的知情同意权和隐私权，构建和谐的护患关系；主动与医生沟通，交换意见，协作共事。护士在临床工作中须养成良好的慎独精神，不断提高服务质量，减少医疗纠纷。

参考文献

［1］胡俊灵，李艳.骨科护理记录书写缺陷分析与对策［J］.护理学杂志，2003，12（18）；12.